Valt het zwaard (nogmaals)?

Voor WCS Nieuws schreef ik een artikel over prognostische modellen.

Klik hier om het artikel te lezen (PDF)

WCS blog ‘Gemiste kans’

Lees hier mijn blog ‘Gemiste kans’ op de WCS website.

150 mg aspirine per dag geen meerwaarde bij veneuze ulcera aan het been

Het gebruik van aspirine om genezing van veneuze ulcera te versnellen is omstreden. In een Cochrane review uit 2016 wordt geconcludeerd dat het bewijs hiervoor van lage kwaliteit is en niet sluitend.(1) Om deze onzekerheid te verkleinen, voerden Jull et al. een goed opgezet onderzoek uit.(2) Ze randomiseerden 251 patiënten met een veneus ulcus in twee groepen. De ene groep kreeg dagelijks 150 mg aspirine, de andere een placebopil. Daarnaast kregen patiënten de gebruikelijke compressietherapie.

In de aspirinegroep genas 50% van de ulcera binnen 77 dagen. In de placebo groep duurde dit 69 dagen. Ook het aantal volledig genezen ulcera was in hoger in de placebogroep (70,4% vs 80,2%). Beide verschillen waren echter niet statistisch significant.

Mogelijk kan een hogere dosis wél positieve effecten hebben, maar dat moet door goede experimenten worden onderzocht. Tot die tijd concluderen de auteurs dat aspirine niet voorgeschreven zou moeten worden voor veneuze ulcera.

1. de Oliveira Carvalho, P. E. E., Magolbo, N. G., De Aquino, R. F., & Weller, C. D. (2016). Oral aspirin for treating venous leg ulcers. The Cochrane database of systematic reviews, 2.
2. Jull, A., Wadham, A., Bullen, C., Parag, V., Kerse, N., & Waters, J. (2017). Low dose aspirin as adjuvant treatment for venous leg ulceration: pragmatic, randomised, double blind, placebo controlled trial (Aspirin4VLU). BMJ (Clinical research ed.), 359:j5157 https://doi.org/10.1136/bmj.j5157

Oorsmeer, véél oorsmeer: geïmpacteerd cerumen en de oudere zorgvrager

Update 27-7-2018: er is een hagelnieuwe Cochrane Review over oordruppels voor het verwijderen van oorsmeer! Maar we schieten er niet gek veel mee op: te weinig kwalitatief goede evidence.

Eén van de zaken die me de afgelopen jaren in de wijk meer is gaan opvallen is het aantal ouderen met een serieus oorsmeer (‘cerumen’) probleem. Het eerste dat ik doe als iemand aangeeft dat het horen de laatste tijd toch wat slechter gaat is vragen of ik even in de oren mag kijken. En dan kom je nog wel eens serieuze impactatie van cerumen tegen. De NHG standaard Slechthorendheid geeft aan dat oorsmeerproppen de meest voorkomende oorzaak zijn van geleidingsstoornissen. (1)

Afbeelding: volledig door cerumen impactatie afgesloten oor. Bron: https://bit.ly/2MWgwOx

Wat is de essentie van ons vak?

Het onderwerp ‘Fundamentals of Care’ is hot. En dat is terecht. De kernonderdelen van ons mooie verpleegkundige beroep zijn bar weinig onderzocht. (1,2). Maar wat ís nu eigenlijk de kern, of zo u wil, de essentie van ons vak? Een groep onderzoekers is met die vraag aan de slag gegaan in een Delphi onderzoek en kwam tot de volgende, voorlopige definitie (3):

Fundamental care involves actions on the part of the nurse that respect and focus on a person’s essential needs to ensure their physical and psychosocial wellbeing. These needs are met by developing a positive and trusting relationship with the person being cared for as well as their family/carers.

Als ik dan een poging doe tot vertalen kom ik op:

Essentiële zorg betreft acties van de verpleegkundige rondom en met respect voor de essentiële behoeften van een persoon om diens fysieke en psychosociale welzijn te garanderen. Er wordt tegemoet gekomen aan deze behoeften door het ontwikkelen van positieve en vertrouwelijk relaties met de persoon voor wie wordt gezorgd en diens familie of verzorgers.

Overigens hadden veel deelnemers hier nog het nodige op aan te merken; het is ‘work in progress’. En natuurlijk schieten we er ook nog weinig mee op als we niet weten wat die ‘acties’ dan zijn. Over de volgende zaken waren de deelnemers aan het onderzoek het eens:

• Comfort: pijnmanagement, gemakkelijke ademhaling, controle van lichaamstemperatuur
• Veiligheid: risicoanalyse en management, infectiepreventie, minimaliseren van complicaties
• Medicatie management
• Emotioneel welvaren
• Respect voor en inachtneming van waarden en persoonlijke overtuigingen
• Ondersteuning in coping
• Samen doelen stellen, behalen en evalueren
• Patiënten helpen kalm te blijven

Dat lijkt me een heel interessant begin.

1. Richards, D. A., Hilli, A., Pentecost, C., Goodwin, V. A., & Frost, J. (2018). Fundamental nursing care: A systematic review of the evidence on the effect of nursing care interventions for nutrition, elimination, mobility and hygiene. Journal of Clinical Nursing, 27(11-12):2179-2188.
2. Zwakhalen, S. M. G., Hamers, J. P. H., Metzelthin, S. F., Ettema, R., Heinen, M., de Man-Van Ginkel, J. M., Vermeulen, H., Huisman-de Waal, G., & Schuurmans, M. J. (2018). Basic nursing care: The most provided, the least evidence based – a discussion paper. Journal of Clinical Nursing, 27(11-12):2496-2505.
3. Feo, R., Conroy, T., Jangland, E., Muntlin Athlin, Ã., Brovall, M., Parr, J., Blomberg, K., & Kitson, A. (2018). Towards a standardised definition for fundamental care: A modified delphi study. Journal of Clinical Nursing, 27(11-12):2285-2299

Vastgeroeste vooruitgang?

Over de wetenschap schreef John P Ioannidis: ‘de meeste onderzoekpublicaties zijn fout‘ (Ioannidis 2005). Iedereen kent de publicatie, maar daar blijft het vaak bij. Wat betekent die wetenschap nu voor onze fraaie evidence-based richtlijnen?  Roesten we ook vast in een archaïsch beeld?

Kennis en opvattingen van het Nederlandse publiek over palliatieve sedatie

Het NTvG heeft een zeer leesbaar artikel gepubliceerd over de bekendheid en acceptatie van palliatieve sedatie onder de Nederlandse bevolking [1]. Natuurlijk leest u het als zorgverlener zelf eerst (gratis), maar een belangrijk stuk kennis voor de praktijk is wat mij betreft het volgende: men moet er meestal goed voor gaan zitten om aan leken uit te leggen wat palliatieve sedatie nu wél is en wat het nu níet is.

Donorschap in Nederland; twee interessante onderzoeken

Op de valreep van de donorweek even een blogje, geïnspireerd door een infographic over al dan niet registreren van een donorkeuze. Dat kan om te beginnen hier en kost maar twee minuten. Klaar? Lees dan verder onder streep.

Urineweginfecties voorkomen met cranberry?

Update: in de JAMA van 8 november 2016 is een publicatie verschenen over het effect van cranberrycapsules bij oudere vrouwen in het verpleeghuis. Het gaat er niet op vooruit voor cranberry adepten…

Among older women living in nursing homes, cranberry capsules, compared with placebo, did not have a significant effect on the presence of bacteriuria plus pyuria over 1 year.

http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2576822#full-text-tab

Zoals het bekende adagium luidt is voorkomen nog altijd beter dan genezen. Maar hoe doe je dat als het gaat om urineweginfecties? Een urineweginfectie is geen sinecure en komt nogal eens voor: in 2010 had ong. 1,5% van de Nederlandse ziekenhuispatiënten een symptomatische urineweginfectie. [1] Van zo’n infectie kan je flink ziek zijn. De oplettende verpleegkundige zal bij een plotseling verwarde 90 jarige dame direct denken aan een urineweginfectie.

Om urineweginfecties te voorkomen gebruiken veel mensen een bepaalde vorm van cranberry extract zoals capsules of drankjes. Hoe dat zou werken is niet duidelijk. Daarnaast is de afgelopen jaren ook de vraag gerezen óf het wel werkt.  In de laatste JAMA [1] wordt er e.e.a. in het kort weergegeven naar aanleiding van een geupdate Cochrane review [2]

De auteurs van het artikel in JAMA zijn er kort over; geen significante effecten gevonden voor welke toedieningsvorm dan ook :

Cranberry products are not associated with prevention of UTIs. However, lack of association of cranberry products with a reduced incidence of UTIs in clinical trials may be
due to lack of participant adherence, lack of sufficient active ingredient in the cranberry product, or lack of sufficient statistical power.

Deze conclusie wordt getrokken na het bij elkaar rapen van de onderzoekgegevens van meer dan 4400 personen, variërend in leeftijd van 7,5 – 81 jaar en afkomstig uit verschillende klinische settings en landen (waaronder Nederland). De cranberry onderzoekers hebben niet stil gezeten, maar liefst 14 nieuwe onderzoeken konden aan de vorige editie van de review worden toegevoegd. Als u van plaatjes houdt:

Forestplot gestratificeerd naar geslacht/leeftijd. Hoe groter het blokje, hoe groter het gewicht van de studie. Hoe verder het blokje links van de middellijn staat, hoe beter cranberry presteerde. Hoe kleiner het streepje door het blokje (het betrouwbaarheidsinterval) hoe beter. Tabel uit JAMA Klik voor groter.

Van de grotere onderzoeken in de review schommelen de effectschatters rond de nullijn; niet beter dan de controleinterventie of een placebo. In gedachten moet worden gehouden dat de cranberry producten mogelijk te weinig werkzame stof bevatten (wat dat ook zijn mag), niet goed werden ingenomen (de drankjes zijn niet te zuipen) en de onderzoeken niet altijd veel power hadden. Interessant is wel dat de Cochrane Review vermeld dat er geen verschil in effectiviteit werd gevonden tussen cranberry en antibiotica bij vrouwen en kinderen.

Conclusie

Mocht een patiënt mij de vraag stellen of het innemen van cranberry om urineweginfecties te voorkomen zin heeft, dan zou ik zeggen dat daar geen goed bewijs voor is (zeker als het niet om kinderen gaat) en ik het als professional niet aan kan raden. Tenzij men het lekker spul vindt; genieten in het leven is belangrijk, maar dat is een ander verhaal.

Referenties

1. RIVM (2011) Trend in prevalentie van ziekenhuisinfecties in Nederland 2007-2009 Infectieziektenbulletin (21) [link]
2. Jepson, R, Craig, J & Williams G (2013) Cranberry products and prevention of urinary tract infections. JAMA. 2013;310(13):1395-1396 [link]
3. Jepson RG, Williams G &Craig JC. (2012) Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 10. Art. No.: CD001321. [link]

Evidence Based Injecteren: ‘Bovenste Buitenste Kwadrant’? Of …?

et is waarschijnlijk een van de meest bekende vuistregels binnen de verpleegkunde: het ‘bovenste buitenste kwadrant’. De meeste verpleegkundigen hoef je dan niet eens meer uit te leggen waar je het over hebt: het geven van een intramusculaire injectie in het dorsogluteale gebied. Het ezelsbruggetje is zo vastgebakken in het onderwijs en de praktijk dat ik tot op heden nog niet van een andere methode had gehoord om in dat gebied te injecteren. Maar er zijn redenen om aan te nemen dat het wel eens een van de vele rituelen zou kunnen zijn die ons vak ‘rijk’ is. Een injectie techniek die reeds sinds 1953 bekend is zou wel eens veel beter kunnen zijn…

Evidence Based Wondzorg (2): Zilververbanden

Diabetisch ulcus

Regelmatig kom ik in de zorg zilververbanden tegen (vaak in de vorm van AquaCel Ag). Hier zit een hoeveelheid zilverdeeltjes in, die een anti-microbiële werking hebben. Dat zilver deze werking heeft is reeds lang bekend en in principe zou het dus een rol kunnen spelen bij geïnfecteerde wonden. Maar werken deze (niet bijzonder goedkope) middelen ook echt? Een kijkje in de Cochrane Database of Systematic Reviews levert het volgende op:

Evidence Based Wondzorg (1): Honing

[update 3-6-2014]

Er is in 2013 een update van de hier vermelde Cochrane Review gepubliceerd. De nieuwe informatie is toegevoegd.

In de Nursing van April 2012 wordt pijnlijk duidelijk hoe het staat met de evidence based praktijken die de Nederlandse verpleegkundige wondzorg kenmerken. En dat is niet best. Ik geef direct toe, dat doet pijn. Een flink deel van de directe zorg die ik lever als verpleegkundige bestaat uit wondzorg. Daarom vanaf nu een serietje Cochrane Reviews. Al was het alleen maar om er voor te zorgen dat bij een volgende survey 75% van de verpleegkundigen WEL van de Cochrane Database heeft gehoord.

Een zoet begin, om het hapbaar te maken:

Honing

Ik heb het afgelopen jaar een aantal keer de vraag gehad hoe dat nu zit met honing in de wondzorg. Dit betreft zowel cliënten als familie daarvan. Kleine trials laten soms hoopvolle zaken zien, maar de Cochrane Review aangaande deze kwestie[1] luidt als volgt:

Honey is a viscous, supersaturated sugar solution derived from nectar gathered and modified by the honeybee, Apis mellifera. Honey has been used since ancient times as a remedy in wound care. More recently trials have evaluated the effects of using honey to help wound healing in both acute wounds (for example burns, lacerations) and chronic wounds (for example venous leg ulcers, pressure ulcers). Although honey may improve healing times in mild to moderate superficial and partial thickness burns compared with some conventional dressings, it was found that honey dressings used alongside compression therapy do not significantly increase leg ulcer healing at 12 weeks. There is insufficient evidence to guide clinical practice for other wound types.

In de update uit 2013 (waarin 6 extra gerandomiseerde onderzoeken konden worden toegevoegd) trekken de auteurs de volgende conclusie [2]

Honey dressings do not increase rates of healing significantly in venous leg ulcers when used as an adjuvant to compression. Honey may delay healing in partial- and full-thickness burns in comparison to early excision and grafting, and in cutaneous Leishmaniasis when used as an adjuvant with meglumine antimoniate. Honey might be superior to some conventional dressing materials, but there is considerable uncertainty about the replicability and applicability of this evidence. There is insufficient evidence to guide clinical practice in other types of wounds, and purchasers should refrain from providing honey dressings for routine use until sufficient evidence of effect is available.

De conclusie hieronder moet dus worden aangepast, helaas ten nadele van honing

Conclusie

Mocht u dus de vraag krijgen of honing niet een goed idee zou zijn bij de wond van mw Jansen, dan kunt u bij deze een evidence based antwoord geven wat betreft effectiviteit van honing naast zwachtelen bij ulcera aan het been: die is niet aangetoond. Bij brandwonden is er mogelijk een negatief (!) effect op de genezingsduur. Voor andere wonden is er gewoonweg te niets te zeggen over honing. In die gevallen is het dus zaak om uit te zoeken of er wel bewezen effectieve opties zijn.

Bron

1. Jull, A. B., Rodgers, A., & Walker, N. (2008). Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane database of systematic reviews (Online), (4). [abstract]
2. Jull, A. B., Walker, N., & Deshpande, S. (2013). Honey as a topical treatment for wounds. The Cochrane database of systematic reviews, 2 . [abstract]

Publicatie in NTvEBP (unabridged): Fall prevention in acute care hospitals

Komt ‘ie dan, de niet-ingekorte versie van de publicatie die ik samen met dr. Hester Vermeulen schreef voor het Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice.

Fall prevention in acute care hospitals.

Dykes, P.C., Carroll, D.L., Hurley, A., Lipsitz, S., Benoit, A., Chang, F., Meltzer, S., Tsurikova, R., Zuyov, L. & Middleton, B.

Bespreking door:

Bram Hengeveld, wijkverpleegkundige bij Livio en student Universitaire Master EBP
Dr. Hester Vermeulen, stafadviseur en senior onderzoeker afdeling Kwaliteit en Proces Innovatie, AMC en de Amsterdam School of Health Professions

Context
Valincidenten zorgen in diverse zorgsettings voor een verhoogde morbiditeit en mortaliteit en zorgkosten maar kenmerken zich vooral door toenemende frequentie en ernstige (vermijdbare) gevolgen onder ouderen [2,3]. Binnen de geriatrie wordt vallen gekenmerkt als een van de ‘geriatrische reuzen’, naast verminderde cognitie, mobiliteit, visus en gehoor en vergrote kans op incontinentie4. Meta-analyses geven wisselend bewijs en matige onderzoekskwaliteit aan als het gaat om preventie van vallen en daaraan gerelateerde verwondingen [5,6,7,8,9]. Het vinden van effectieve methoden om vallen te beperken is zeer wenselijk.

eHealth of eHype?

Elke zorgverlener zal heden ten dage op enig moment in de week achter een scherm zitten. Nu vraag ik me nogwel eens af hoeveel tijd er verloren gaat met, zeg, de typsnelheden die minder digitaal onderlegde collega’s aan de dag leggen. Maar er zijn meer prangende vragen, want wat hebben we er aan al die ehealth systemen? Worden onze patiënten sneller beter? Is hun kwaliteit van leven groter? is de zorg veiliger? Typische evidence based practice vragen. Via de website van het Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice kwam ik een bespreking [1] van een systematische review [2] tegen die nu juist dit probleem aansnijdt. Hoeveel evidence hebben we voor het gebruik van al die technologie?

Wat vinden verpleegkundigen van….. dikke mensen?

Noem het obees, corpulent of zwaarlijvig. Maar dik zijn staat garant voor een bult narigheid. Het verhoogt de kans op allerlei ziekten en heeft een negatieve invloed op educatie, baansucces en persoonlijke relaties. In de westerse wereld wordt het – in weerwil van wetenschappelijk bewijs – vooral beschouwd als een eenzijdige tekortkoming, waarin zelfcontrole de missende component is.

Maar wat vinden zorgverleners er nu van? Beïnvloedt het tegenover zich hebben van een obese patiënt hun visie op die persoon? En hoe ziet het met de geleverde zorg?

Teveel is nooit goed. (te weinig ook niet)

Eén op de drie patiënten van de afdeling Geriatrie gebruikt na vertrek uit het Erasmus MC minder medicijnen dan bij binnenkomst. Dat is geen zelfstandig doel, maar een gevolg van het streven naar een zo goed mogelijke levenskwaliteit.

Zo schrijft men in het blad van Erasmus MC.

Intoxicatie is één van de geriatriche reuzen en meer dan eens voorkomend door een waslijst aan medicatie (polyfarmacie), of een interactie met de levensstijl. Door een lithiumintoxicatie kan je heel erg in de war raken en van plastabletten droog je uit, als je niet genoeg drinkt. Overigens kan ook het te weinig gebruiken van medicatie een probleem zijn. NSAID’s, >65 jaar en géén maagzuurremmer is een slecht idee.

van der Cingel in reactie op yours truly

Het verheugt mij zeer u te kunnen melden dat Margreet van der Cingel haar reactie op mijn serie over haar onderzoek (volgt u ‘m nog) online aan het zetten is. Hoe cool is dat! Als u niet weet waar dit allemaal over gaat, kijkt u dan hier, hier en hier. Het eerste deel van haar reactie leest u hier. Verplicht leesvoer zijn haar artikelen:

van der Cingel, M. (2010). Compassie in de verpleegkundige praktijk. een onderzoek naar de aard en betekenis van compassie voor chronisch zieke ouderen. Verpleegkunde, (4):18–25. [Fulltext PDF] [URL]

van der Cingel, M. (2009). Compassion and professional care: exploring the domain. Nursing Philosophy, (10):124-136. [PDF]

(van die laatste kunt u hier de Nederlandse versie lezen) Margreet, bedankt! Ik ben zeer benieuwd naar de volgende blogs en voel me vereerd met en door je reactie(s).

Onrust bij dementie; rigoureus pijn bestrijden?

In Noorwegen heeft men opzienbarende resultaten geboekt in een onderzoek naar de effecten van pijnbestrijding bij mensen met dementie in verpleeghuizen [1]. Volgens onderzoekers Husebo et al. werkt systematische medicinale pijnbestrijding om onrust (agitation) bij dementerenden significant te verminderen in vergelijking met dementerenden die standaardzorg ontvingen. Nursing en Trouw kopten reeds in de trend van: ‘Paracetamol helpt tegen onrust’.

De filosofie: onrust is een uiting van pijn bij mensen die zich niet goed verbaal kunnen uiten en kampen met cognitieve stoornissen. Effectieve behandeling van niet-gediagnosticeerde pijn kan de oorzaak van deze onrust wegnemen. Het bewijs: de uitkomsten van een cluster randomised controlled trial.

Welnu, de conclusie in de koppen van Trouw en Nursing zijn wat voortijdig, de uitkomsten hoopgevend en teleurstellend tegelijk en de methode van onderzoek interessant.

Compassie volgens van der Cingel: vier thema’s en een berg hersenen

Beter laat dan nooit, maar hier is deel drie van ‘Compassie volgens van der Cingel’. Deel 1 vind je hier, deel 2 hier. Van der Cingel voerde een onderzoek uit onder patiënten en verpleegkundigen naar de aard van compassie en schreef haar bevindingen op in o.a. Verpleegkunde.

In dit derde deel komen de vier thema’s aan bod die van der Cingel in haar artikel in Verpleegkunde (2010) beschrijft.

Compassie volgens van der Cingel: zeven dimensies

Zoals in het vorige artikel werd gesteld, herkende van der Cingel na analyse van haar interviews zeven terugkerende thema’s: dimensies van compassie. (van der Cingel, 2010) Volgens haar zouden deze houvast bieden om compassie ‘toe te passen’. Dat suggereert dat compassie methodisch is toe te passen. Het zien van het overzicht van deze dimensies brengt me weer helemaal terug in de lessen Relationele Vaardigheden: