Vastgeroeste vooruitgang?

wd40

Over de wetenschap schreef John P Ioannidis: ‘de meeste onderzoekpublicaties zijn fout‘ (Ioannidis 2005). Iedereen kent de publicatie, maar daar blijft het vaak bij. Wat betekent die wetenschap nu voor onze fraaie evidence-based richtlijnen?  Roesten we ook vast in een archaïsch beeld?

Mensen die al eens een evidence-based richtlijn hebben gelezen zullen bekend zijn met de gradering van bewijskracht. Dit is een centraal onderdeel van de EBP-filosofie: niet al het onderzoek is gelijk. Een voldoende groot en goed opgezet gerandomiseerd onderzoek (RCT) heeft een grotere waarschijnlijkheid om een correct beeld te geven van de werkelijkheid van een interventie dan een klein observationeel onderzoek. Ioannidis geeft in zijn bekende publicatie het volgende overzicht:

ppv

De meest rechtse kolom (PPV) is de belangrijkste: het geeft de kans weer dat een bepaald onderzoek het bij het rechte eind heeft bij een positieve uitslag. Twee onderzoeksvormen scoren hierbij hoog: de grote, goed opgezette RCT’s en de meta-analyse van goede RCT’s met weinig bias (u) en een goede voorafkans (R). Daaronder wordt het vlot minder. Let wel: de genoemde PPV’s uit de publicatie van Ioannidis zijn gebaseerd op enkele aannames (de voorafkans en bias) en staan dus niet in steen gebeiteld.

Een door het CBO aangeraden en in heel veel nationale en internationale richtlijnen gebruikt gradatiesysteem is het volgende

loe

Overgenomen uit de richtlijn ‘Blaaskatheterisatie’ van Verenso. (een prachtige richtlijn overigens)

Als we deze tabel naast die van Ioannidis leggen zien we overeenkomsten, maar wordt ook duidelijk dat er wat verhuld wordt. Voldoende grote, goed opgezette RCT’s en meta-analyses daarvan vormen, net als bij Ioannidis, de heilige graal. (niveau A1 en A2, PPV = 0,85).

Maar alhoewel onderzoek van niveau A1 en A2 het goed doet kunnen we in de tabel van Ioannidis zien dat het bij niveau B heel hard bergafwaarts gaat, met PPV’s van 0,23 en lager. De meta-analyse van kleine onderzoeken wordt niet apart genoemd in de CBO-methode. Hoewel er dus sprake is van een omhoog lopende trap van bewijs van C, naar B, naar A, zijn de treden van deze trap verre van gelijk: tussen niveau B en A bevindt zich een aanzienlijk gat. Dat verschil wordt verder verhuld als we kijken naar de veel gehanteerde gradatie van aanbevelingen (wederom uit de Verenso richtlijn Blaaskatheters geleend):

conc

Overgenomen uit de richtlijn ‘Blaaskatheterisatie’ van Verenso.

Hierin wordt een aanbeveling, gebaseerd op een onderzoek van niveau A2 (PPV 0,85), gelijkgesteld met een onderzoek van niveau B (PPV 0,23). Het moge duidelijk zijn dat de mogelijkheid dat we dergelijke verschillende onderzoeken gelijkstellen in onze aanbevelingen vreemd is, zoniet ronduit absurd. Als we vervolgens bedenken dat in voor verpleegkundigen relevante richtlijnen een enorme hoeveelheid aanbevelingen van niveau 2, 3 en 4 is, hebben we daarmee misschien een beeld gecreëerd van onze wereld dat ernstig vertekend is. Precies hetgeen we met EBP willen voorkomen. Een fijn idee, zo op deze dag van de Verpleegkunde…

Wordt het niet eens tijd om de vastgeroeste methode van gradatie van bewijs en aanbevelingen los te laten en een meer moderne versie te ontwikkelen? Mijns inziens wel.

Ioannidis, J. P. (2005). Why most published research findings are false. PLoS Med, 2 (8), e124+. URL http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.0020124

Getagged , , , , , ,

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers op de volgende wijze: