Onrust bij dementie; rigoureus pijn bestrijden?

In Noorwegen heeft men opzienbarende resultaten geboekt in een onderzoek naar de effecten van pijnbestrijding bij mensen met dementie in verpleeghuizen [1]. Volgens onderzoekers Husebo et al. werkt systematische medicinale pijnbestrijding om onrust (agitation) bij dementerenden significant te verminderen in vergelijking met dementerenden die standaardzorg ontvingen. Nursing en Trouw kopten reeds in de trend van: ‘Paracetamol helpt tegen onrust’.

De filosofie: onrust is een uiting van pijn bij mensen die zich niet goed verbaal kunnen uiten en kampen met cognitieve stoornissen. Effectieve behandeling van niet-gediagnosticeerde pijn kan de oorzaak van deze onrust wegnemen. Het bewijs: de uitkomsten van een cluster randomised controlled trial.

Welnu, de conclusie in de koppen van Trouw en Nursing zijn wat voortijdig, de uitkomsten hoopgevend en teleurstellend tegelijk en de methode van onderzoek interessant.

Oud zeer

In 2008 schreef Wilco Achterberg, specialist ouderengeneeskunde, in Medisch Contact het artikel Oud zeer. [2] We citeren :

We bevinden ons aan de vooravond van een periode van klinisch onderzoek waarvan de resultaten een belangrijke bijdrage moeten leveren aan de zorg voor en kwaliteit van leven van de oudere met een degeneratieve hersenafwijking

In datzelfde artikel schreef hij ook:

Meetinstrumenten om de pijn op te sporen, goed in kaart te brengen en te monitoren worden nog te weinig gebruikt. Ook de behandeling van pijn bij ouderen is over het algemeen onder de maat.

Het is geen geheim dat bij mensen met dementie het opsporen een hachelijke zaak kan zijn. Er zijn een aantal pijnmeetschalen die zijn te gebruiken voor deze mensen, zoals de in Rotterdam ontwikkelde REPOS of de bekende PACSLAC-D, maar deze worden in de praktijk maar mondjesmaat gebruikt. En dat is jammer, want het blijkt dat het ‘raden’ van pijn in deze groep mensen niet bepaald een consistent en betrouwbaar beeld oplevert, of dit nu door zorgverleners of familie en bekenden gebeurt [3]. Ook zijn de validiteit en betrouwbaarheid van sommige meetschalen niet zeer uitgebreid onderzocht. [4,5,6]

Hebben de Noorse onderzoekers de dag ingeluid waarop ‘klinisch onderzoek een belangrijke bijdrage levert aan de zorg en kwaliteit van leven van ouderen met een degeneratieve hersenafwijking’?

Botte bijl?

Het meten van pijn blijkt dus lastig en in de klinische praktijk (te) weinig toegepast. De Noorse onderzoekers gooiden het over een andere boeg: systematisch iedere dementerende die gedragsproblematiek vertoont behandelen met analgetica. Om te testen of deze enigszins botte bijl benadering zin heeft hebben ze het volgende onderzoek opgezet:

60 groepen (clusters) met in totaal 352 verpleeghuisbewoners werden gerandomiseerd aan ofwel de interventiegroep (n=175), ofwel de controlegroep (n=170) toegekend. De bewoners waren 65 jaar of ouder, matig tot ernstig dementerend en hadden allemaal matige tot ernstige gedragsproblematiek. Bij de interventiegroep werd gedurende 8 weken een stapsgewijs behandelingsprotocol toegepast: van paracetamol naar morfine, transdermale toediening van buprenorfine en tenslotte pregabaline. De controle groep kreeg behandeling en zorg als voorheen.

Tabel: stapsgewijs protocol voor behandeling van pijn. Afb: Husebo et al. 2011  Klik voor groter

De primaire uitkomstmaat van het onderzoek was de uitslag van de Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI), die aangeeft in welke mate onrust aanwezig is. Als secundaire maten werden (op verschillende meetschalen) de mate van agressie, pijn, cognitie, ADL en een FAST score genoteerd. Om zoveel mogelijk blindering te garanderen waren degenen die de metingen uitvoerden niet op de hoogte van de indeling en waren zorgverleners niet op de hoogte van het type interventie, aldus de onderzoekers.

Clusters

Afb: schematische voorstelling van onderzoek met 4 clusters. Bron: Killip et al. 2004

In een cluster onderzoek worden de deelnemers in groepen toegewezen aan een onderzoeksgroep. In dit onderzoek werd een verpleeghuisafdeling als cluster beschouwd. Om het effect van een dergelijke opzet te waarderen is enige technische poeha noodzakelijk. Clustering heeft namelijk voor- en nadelen. Een voordeel is dat besmetting van de uitslag kan worden voorkomen. Het kan immers niet verwacht worden dat zorgverleners die worden getraind om pijn op te sporen en te behandelen bewoners afhankelijk van de indeling in interventie- of controlegroep zullen benaderen. (m.a.w.: ‘u zit in de controlegroep, ik ga niet mijn kennis en kunde toepassen om uw pijn te bestrijden’).

Een nadeel is dat de meting bij een  gelijk aantal deelnemers minder betrouwbaar wordt dan een onderzoek waarin iedere bewoner afzonderlijk zou worden gerandomiseerd. Dit komt doordat de eigenschappen van personen in de afzonderlijke clusters overeenkomsten kunnen vertonen. Concreet zou het zo kunnen zijn dat op afdeling A men reeds beter dan gemiddeld pijn onder controle zou hebben, nog voor het onderzoek begon. De resultaten van deze afdeling zouden het effect van de interventie in het hele onderzoek kleiner doen lijken.  En door randomisatie wil je dergelijke bias nu juist voorkomen!

Er bestaan gelukkig wiskundige benaderingen om uit te rekenen hoe groot een onderzoek moet zijn om toch een betrouwbare uitkomst op te leveren. Hiertoe dient men  de ‘Effective Sample Size’ (ESS) te bepalen. In een cluster trial verlies je een bepaalde hoeveelheid bruikbare data als je rekening houdt met de overeenkomsten tussen personen in een cluster.  Om dit verlies te corrigeren dien je meer personen in je onderzoek op te nemen, zodat je effectieve onderzoeksgrootte voldoende is.

De effectieve omvang van een onderzoek is daarbij afhankelijk van de mate waarin de mensen binnen de clusters overeenkomsten vertonen en de mate van overeenkomsten tussen de verschillende clusters. Grotere varianties binnen clusters en kleinere varianties tussen cluster zijn hierbij wenselijk: het effect van de clustering op de ESS wordt daardoor kleiner en de kracht van het onderzoek groter. Eveneens zijn grotere hoeveelheden clusters positief voor het onderzoek. [7]

Voor het onderzoek van Husebo et al. kwam men, indien men uitging van een niet-geclusterd onderzoek, op een benodigde onderzoekspopulatie van 81 personen per arm (totaal 162). Echter berekenden zij dat ze, uitgaande van 7 onderzochte personen per afdeling, 1,78 maal zoveel proefpersonen nodig hadden.

Uitkomsten

In totaal vielen er 20 deelnemers in de controlegroep en 28 in de interventiegroep uit, waardoor 304 deelnemers het onderzoek voltooiden (wat zo’n 10% minder is dan de begrootte 338). Gedurende de periode waarin de pijnbestrijding werd toegepast liet de interventiegroep een sterk significante daling van de CMAI zien; in week 8 bedroeg deze afname 7 punten, een verschil van 17% met de controlegroep. Dit is volgens de auteurs vergelijkbaar met de meest effectieve psychosociale interventie. Na het stoppen van de pijnbestrijding namen de waarden op de CMAI meting weer toe.

Tabel 3: primaire uitkomstmaat (CMAI) gedurende het verloop van het onderzoek voor controle- en interventiegroep. Bron: Husebo et al. 2011. Klik voor groot.

Tevens vonden de onderzoekers een significante afname van agressie en pijn in week 8 in de interventie en bleken deze waarden significant te correleren. Er werd geen effect gevonden op cognitie en ADL. Een interessant aspect dat de onderzoekers benoemen is de mogelijkheid van het optreden van het Hawthorne effect: aangezien sommige uitkomsten in zowel de controle- als in de interventiegroep verbeterden is het feit dát er onderzoek werd uitgevoerd mogelijk al van invloed. Zouden enige extra aandacht en TLC een stap in de goede richting zijn? Moeten we zorgverleners op de vingers kijken?

Of moeten we vooral de conclusie trekken dat er veel pijn onbehandeld blijft, of onder een antipsychotisch tapijt wordt geveegd? Althans, in Noorwegen dan. Hoe zou het ons hier vergaan? Nursing en Trouw wekken de indruk dat paracetamol een panacee zou kunnen zijn, maar dat blijkt toch wat voorbarig. Afgaande op deze studie zou het mogelijk een sprong voorwaarts zijn, maar we hebben geen data om die bewering hard genoeg te maken. Wél dat pijnbestrijding in het algemeen een effectief middel kan zijn. Achterberg schrijft echter dat het gebruik van pijnstillende medicatie op PG afdelingen significant achterloopt op somatische afdelingen. [8] Tijd voor een Nederlands onderzoek en misschien zelfs een beetje reservering wat betreft ‘zorg op maat’?

Zekerheid op dit vlak is een ethische verplichting aan een van de zwakste groeperingen in onze samenleving. Deze resultaten zijn hoopgevend wat mij betreft.

Literatuur

[1] Husebo, B. S., Ballard, C., Sandvik, R., Nilsen, O. B., & Aarsland, D. (2011). Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial. BMJ , 343. [Fulltext]

[2] Achterberg, W. (2008). Oud zeer. diagnostiek van pijn bij ouderen is onder de maat. Medisch Contact , 63 (9), 385-388. [PDF]

[3] van Herk, R., van Dijk, M., Biemold, N., Tibboel, D., Baar, F. P., & de Wit, R. (2009). Assessment of pain: can caregivers or relatives rate pain in nursing home residents? Journal of clinical nursing 18 (17), 2478-2485. [Abtract]

[4] Zwakhalen, S. M. G., Hamers, J. P. H., Abu-Saad, H. H., & Berger, M. P. F. (2006). Pain in elderly people with severe dementia: A systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatrics , 3+. [Fulltext]

[5]Li, D., Puntillo, K., & Miaskowski, C. (2008). A review of objective pain measures for use with critical care adult patients unable to self-report. The journal of pain : official journal of the American Pain Society (1), 2-10. [Abstract]

[6] Herr, K., Bjoro, K., & Decker, S. (2006). Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: a state-of-the-science review. J Pain Symptom Manage 31 (2), 170-192. [Fulltext]

[7] Killip, S., Mahfoud, Z., & Pearce, K. (2004). What is an intracluster correlation coefficient? crucial concepts for primary care researchers. Ann Fam Med (3), 204-208. [Fulltext]

[8] Achterberg, W. P., Pot, A. M., Scherder, E. J., & Ribbe, M. W. (2007). Pain in the nursing home: assessment and treatment on different types of care wards. Journal of pain and symptom management 34 (5), 480-487. [Fulltext]

Advertisements
Getagged , , , , , ,

One thought on “Onrust bij dementie; rigoureus pijn bestrijden?

  1. Annemiek schreef:

    Het kan zeker geen kwaad om eens aan pijn te denken als iemand onrustig is. Ik heb het meegemaakt dat een orthopeed niet meer dan een paracetamol voorschreef na een heupoperatie, dan hoef je je niet af te vragen of die onrust van de pijn kwam of niet. Wat Morfine deed wonderen. Of als familie je vertelt dat iemand een zere schouder heeft, nadat de patient telkens zo onrustig wordt als ze wisselligging krijgen op die kant. Ik denk dat veel mensen beter slapen met een routine paracetamol voor die zere gewrichten. Al brengt zo’n onderzoek geen zekerheid, het brengt pijn en onrust onder de aandacht.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: