Gatenkaas, kernonderzeeërs en medische missers: waarom gaan er mensen dood aan rekenfouten?

afbeelding van wiki

Medische missers; jaarlijks kosten ze in Nederland aan vele mensen het leven of brengen ze anderszins schade toe. En die missers liggen overal op de loer. Een dialyseverpleegkundige, om een voorbeeld te noemen, dient uit te rekenen hoeveel vocht er moet worden onttrokken tijdens het dialyseren. Dit gebeurt aan de hand van het streefgewicht, het huidige gewicht en het ingenomen volume aan vocht. De laatste twee worden bij elkaar opgeteld en van het streefgewicht afgetrokken en hopla: daar verschijnt de hoeveelheid vocht die onttrokken moet worden. Voor de zekerheid dient een collega de berekening te controleren.

Drie uur later gaat de patiënt snoeihard ‘onderuit’. Beide verpleegkundigen hebben een simpele rekensom verkeerd gemaakt, er is teveel vocht onttrokken en de bloeddruk keldert. Gelukkig kan er snel worden ingegrepen en blijft de schade voor de patiënt zeer beperkt. (onthoud trouwens even of je dacht: ‘jemig wat dom!’) Ik moet de sensatiezoekende lezer nu iets teleurstellen: de titel is niet helemaal waar, er is niemand overleden. Maar je moet er niet aan denken wat een dergelijke fout had kunnen aanrichten als het zou gaan om de hoeveelheid medicatie voor een ‘prematuurtje’… De situatie uit het voorbeeld is één van de ontelbaar veel denkbare situaties in de gezondheidszorg waarin een potentieel (zeer ) gevaarlijk voorval uiteindelijk goed afloopt.  Dat er ook veel situaties (erg) fout aflopen is echter wel een feit, getuige bijvoorbeeld een brand in een operatiekamer met dodelijke afloop (die herinneren we ons waarschijnlijk nog wel…), ouderen die zichzelf ophangen in een zweedse band, of een onderzoek naar ‘adverse events’ bij operaties, waarover onlangs in in NTvG werd gepubliceerd (Wagner et al. 2009):

“De omvang van de adverse events tussen de snijdende specialismen verschilde. Het merendeel ontstond binnen de algemene chirurgie. Achteraf beschouwd was 36,5% van de onbedoelde schade meer dan waarschijnlijk en 4,3% vrijwel zeker vermijdbaar. Van deze potentieel vermijdbare schade kon 73% gerelateerd worden aan een inadequate of te late ingreep/behandeling. Bij de groep patiënten die in het ziekenhuis was overleden kon de onbedoelde schade daarentegen relatief vaker gerelateerd worden aan inadequate diagnostiek, namelijk 29 versus 11%”

Om hoeveel fouten het in totaal gaat, wordt niet duidelijk uit de samenvatting van de resultaten, maar voor de strekking van deze blogpost is dat ook niet zo heel relevant. Fouten worden nu eenmaal gemaakt, omdat dat nu eenmaal ‘menselijk’ is. Toch? Of levert die visie een incompleet beeld op? Daar lijkt het nodige voor te zeggen. Een artikel door James Reason (2000) over menselijke fouten ontvouwt een andere mogelijkheid; fouten maken is óók ‘systemisch’. In het artikel worden twee modellen gepresenteerd waarmee we menselijke fouten kunnen interpreteren: de persoonsbenadering en de systeembenadering

De persoonsbenadering
Deze – intuïtief aanwezige – benadering van gemaakte fouten legt de hoofdzaak bij personen zelf, zoals verpleegkundigen, artsen en apothekers. Fouten worden geweten aan vergeetachtigheid, morele zwakheid of nalatigheid. Vanuit deze positie bekeken kan men fouten proberen te voorkomen door het ophangen van posters, waarin fouten worden veroordeeld. De persoonsbenadering legt de weg open naar wat psychologen de hypothese van de ‘gerechtige wereld’ noemen: fouten worden gemaakt door slechte mensen. De benadering wordt natuurlijk ondersteunt door de aanwezigheid van tuchtrecht en een sterk beroep op de moraal van zorgverleners d.m.v. een beroepscode of afleggen van een eed. We zijn persoonlijk aansprakelijk mochten we een overdosis insuline injecteren. Maar is daarmee alles gezegd? Een drang naar het vinden van een zondebok kan bevredigd worden door de persoonsbenadering, maar de aandacht voor het slachtoffer lijkt ondergeschikt, iets dat ik vaker denk te bespeuren in (maatschappelijke) reacties op allerlei leed. De dader dient gestraft! (en: is een zorgverlener niet ook slachtoffer?) Volgens de systeembenadering is die visie echter véél te beperkt en sluit het de weg naar betere (patiënt)veiligheid. Dacht je dus alleen ‘wat dom!’ in de hierboven beschreven casus van de dialysepatiënt, lees dan even verder. (ook als je dat niet dacht trouwens)

De systeembenadering
Binnen de systeembenadering wordt de persoonsbenadering als het ware binnenstebuiten gekeerd en ligt de nadruk veel minder op de morele afwijzing van fouten als persoonlijk falen. Bekeken vanuit de systeembenadering valt de persoonsbenadering te verwijten dat laatstgenoemde geen oog heeft voor de omgeving waarin een fout wordt gemaakt. In omgevingen waarin een bijzonder kleine foutmarge hanteerbaar is (zoals de luchtvaart) is in een groot deel van de gemaakte fouten de persoon in kwestie niets persoonlijk te verwijten. Het systeem faalde. De systeembenadering brengt ook de mogelijkheid om te kijken naar patronen waarin fouten voorkomen. Fouten zijn, aldus Reason, niet willekeurig verdeeld, maar vormen vaak een terugkerend patroon. En die fouten moeten door het systeem gebruikt worden, om toekomstige fouten te voorkomen:

“Without a detailed analysis of mishaps, incidents, near misses, and ‘free lessons’, we have no way of uncovering recurrent error traps or of knowing where the ‘edge’ is until we fall over it. The complete absence of such a reporting culture within the Soviet Union contributed crucially to the Chernobyl disaster”

Er is dus duidelijk behoefte aan een systematische benadering van fouten, waarin aandacht aanwezig is voor de omstandigheden waarin mensen werken en fouten (kunnen) maken. Om die benadering te visualiseren: het gatenkaasmodel.

Het gatenkaasmodel
Ernstige fouten zijn meer dan eens het gevolg van een opeenvolging van verschillende factoren. Stel je de weg van een potentieel fatale fout voor als een rechte lijn die zich door een aantal lagen gatenkaas moet ‘werken’ alvorens er echte schade aangericht kan worden. Wanneer de rechte lijn van de fout zich voor een gat in de plak kaas bevindt, kan deze er doorheen, op weg naar de volgende plak en een volgend gat. Stel je vervolgens ook voor dat deze gaten niet statisch zijn, maar zich constant openen en sluiten op verschillende plekken.

uit: Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237):768-770

uit: Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237):768-770

In het geval van de dialysepatiënt levert dat het volgende (sterk versimpelde) geval op. De potentiële fout weet zich door de eerste plak heen te werken door een zich openend gat van een rekenfout. Binnen het systeem is bedacht dat controle door een tweede verpleegkundige (de tweede plak kaas) een door de eerste verpleegkundige gemaakte rekenfout wordt ontdekt. Helaas opent zich hier ook plotseling een gat; ook de tweede verpleegkundige maakt een fout. Stel nu dat beide verpleegkundigen een bijzonder goede staat van dienst hebben. Ze hebben reeds duizend berekeningen uitgevoerd met allebei één fout (die gelukkig door een tweede verpleegkundige werd ontdekt). We gaan er even van uit dat alle verpleegkundigen daarin gelijk zijn. De kans op een fout van twee verpleegkundigen tegelijkertijd is zeer klein (in de orde van P(dubbele fout)=0,000001), maar wél aanwezig. Een toevallige samenloop van omstandigheden kan deze kans echter werkelijkheid doen worden; de gaten in de plakken kaas openden zich op het foute moment op de foute plek. Hoe zeer we ook boos kunnen worden op de verpleegkundigen in kwestie; dit zal voor de ‘gaten’ in het systeem weinig uitmaken, aangezien de kans op fouten willekeurig is verdeeld over de verpleegkundigen. In plaats van te hameren op de zeer kleine marge waarin fouten wordt gemaakt door de verpleegkundigen (goed, ik weet dat dat op het gebied van rekenen een beetje wishfull thinking is, maar ik hoop dat het punt duidelijk is), kan men ook kijken naar het systeem, de wijze waarop de plakken kaas achter elkaar zijn gerangschikt zogezegd.

Volgens Reason is het een kenmerk van organisaties waarin een hoge mate van betrouwbaarheid noodzakelijk is (zoals kernonderzeeërs) dat juist deze systeembenadering een belangrijke rol speelt; men gaat er van uit dat mensen fouten maken en een belangrijk doel is het weerbaar maken van het systeem tegen dergelijke fouten.  In een dergelijk systeem zijn fouten van het grootste belang om veiligheid te vergroten. Als dat niet paradoxaal is, weet ik het niet meer.  Fouten wijzen nl. in heel veel gevallen op ‘residente pathologie’ van ‘latente condities’ in het systeem; ze zijn gevolg van een een gevaarlijk dominospel, dat kan ontstaan in een feilbaar systeem (i.c. alle systemen).  De latente condities kunnen jarenlang onzichtbaar blijven en zich ineens manifesteren, met alle gevolgen van dien. Deze condities louter en alleen afschuiven op laatste persoon in het dominorijtje lijkt oneerlijk.

Het belang van de systeembenadering openbaart zich daar waar een al te grote focus op persoonlijke fouten de blik op het grote geheel teniet doet. (waarbij de vraag zich aandient of een sterke behoefte binnen de gezondheidszorg aan ‘veilig incidenten melden’ een goed teken is…) Onderzoek aan de Universiteiten van Michigan en Berkeley naar succesvolle en zeer veilige organisaties heeft aangetoond dat deze openheid echter een bijzonder belangrijk onderdeel is van organisaties met een hoge ‘betrouwbaarheidsgraad’: naast dat men probeert om persoonlijke fouten te voorkomen door individuele training (bijv: leren rekenen), dient iedere fout ook feedback op te leveren voor het systeem waarin de fout werd gemaakt. Zo vraag ik me af of bij het berekenen van de hoeveelheid te onttrekken vocht de tweede verpleegkundige de berekening van de eerste kon zien, waardoor ze (onbewust) beïnvloedt werd. Dat zou systematisch aangepakt kunnen worden door de twee verpleegkundigen ‘blind’ te laten rekenen, d.w.z. zonder dat ze het rekenwerk van de ander zien. Denk je nog steeds dat de verpleegkundigen in kwestie ‘dom’ zijn?

Misschien valt er wat voor te zeggen dat er, naast een competentielijst een lijst met veel gemaakte fouten wordt bijgehouden door aanstormend zorgverlenend talent (studenten dus). ‘Proeves van onbekwaamheid’ zogezegd.

Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237):768-770. [DOI]
Wagner, C., Zegers, M. & de Bruijne, M.C. (2009). Onbedoelde en potentieel vermijdbare schade bij snijdende specialismen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B62 [URL]

Getagged , , ,

7 thoughts on “Gatenkaas, kernonderzeeërs en medische missers: waarom gaan er mensen dood aan rekenfouten?

  1. Annemiek zegt:

    Er is heel wat te schrijven en lezen over fouten! Vroeger was het inderdaad meer op de persoon gericht. Nu word er echt naar het systeem gekeken, althans waar ik werk. Heb je dit artikel wel eens gelezen, vindt het erg goed;
    http://www.newyorker.com/reporting/2007/12/10/071210fa_fact_gawande

  2. Briljant artikel, sluit goed aan bij het onderwerp. Bedankt voor de link!

    Checklists. Ik ben benieuwd of ze in bijv. een verpleeghuis of in de thuiszorg dergelijk nut kunnen hebben. Als ik denk aan bijv. enkele staaltjes wond- en catheterzorg die ik heb meegemaakt, zou een checklist geen verkeerd idee zijn. Katheters die veel te lang blijven zitten, onsteriel werken, etc. etc.
    Diabetes? Check.
    Katheter? Check.
    Decubitus? Check.
    Overplaatsing van ziekenhuis -> thuiszorg? Check. (dossier, wondbehandeling, medicatie, etc etc. overdracht is soms zooitje)

    Klinkt goed :D

  3. http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMsa0810119

    Redt levens: laat artsen, operatie assistenten en verpleegkundigen de meest basale dingen hardop zeggen. Hoe cool, die ‘stupid little checklist’.

  4. Annemiek zegt:

    Ik ben helemaal overtuigd van de checklists. Het is wel een cultuurverandering. Voorbeeld. We hebben al een paar jaar een ‘time-out’ voor operaties en procedures op de afdeling. Toch werden er nog fouten gemaakt, en na een erg serieuze fout (verkeerde kant procedure) is er streng met iedereen gepraat, en absoluut geen tolerantie meer om het niet te doen, of maar half. We hebben een betere checklist, en iedereen houdt zich eraan. Vooral voor sommige chirurgen wel eens moeilijk!

  5. beatis zegt:

    Wat een goed stuk Bram!

    Ik zou er zelf ook graag een keer iets over willen schrijven, want een veel gehoorde dooddoener van de kwakkers is: en wat vind je dan van de fouten in die er gemaakt worden in de reguliere geneeskunde – al die medische missers?! Daar zeggen jullie nooit iets over! Terwijl het registreren en kritisch beoordelen van gemaakte fouten essentieel zijn om structureel te kunnen verbeteren.

  6. Ha die beatis!
    Lees ook zeker de link die Annemiek heeft gepost hier! En je reactie sluit mooi aan bij m’n blogpost van gisteren. Die reactie komt inderdaad érg vaak naar voren, dooddoener pur sang.

    En nu aan het werk, eerste dag in de verstandelijk gehandicaptenzorg!

  7. Interessante casus en informatie, artikel uit Medisch Contact: Beter analyseren van incidenten [PDF]

    Met boekdelen sprekende grafiek (klik voor groot):

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers op de volgende wijze: