Meten van pijn bij ernstig demente zorgvragers

Het weblog ‘Ervaringen met een verpleeghuis’ waarop Mieka, zoals ze zich bekend maakt, verhaalt over de belevenissen van haar en haar moeder in het verpleeghuis. Haar moeder brak in 2002 haar heup en op het moment is haar moeder ‘ver weg’. Haar blogbericht ‘Van bezoeken naar waken’, deed me denken aan een onderzoeksverslag dat ik een tijdje geleden las: ‘Pain in elderly people with severe dementia: A systematic review of behavioural pain assessment tools’ uit 2006. (het is een open access publicatie, die gratis is te downloaden, zie literatuuropgave onderaan deze post) Pijn, zo beginnen de onderzoekers hun publicatie, komt veel voor onder ouderen in verpleeghuizen (40-80% van de verpleeghuisbewoners heeft volgens ander onderzoek last van pijn). Ook blijkt dat het meten van pijn bij dementerenden grote problemen kent, te weinig gebeurt en dementerenden dientengevolge onderbehandeld blijven. (Achterberg, 2008) 

Over het onderzoek
In deze review hebben de onderzoekers van de universiteit van Maastricht en de American University of Beirut de literatuur doorgespit op zoek naar onderzoeken die de psychometrische kwaliteiten van verschillende ‘pijnschalen’ voor ernstig demente patiënten hebben beoordeeld. Psychometrie betekent in dit geval: ‘Meting van geestelijk vermogen en verschijnselen door wiskundige proefneming, statistieken’ (Jochems & Joosten, 2003, p. 696). De moeilijkheid zit ‘em namelijk in de wijze waarop je subjectieve gegevens, zoals pijn, om moet zetten in objectieve gegevens. De VAS als pijnmeting heeft, voor zover ik daar zicht op heb, in het ziekenhuis redelijk z’n intrede gedaan. Maar de VAS hangt af van de mate waarin de patiënt zélf aan kan geven hoe het met de pijn staat. Bij dementerende of anderszins communicatief beperkte mensen wordt dat (op den duur) onmogelijk. In het onderzoek van Zwakhalen et al. heeft men de psychometrische kwaliteiten van 12 pijnobservatie methodes voor deze patiëntencategorie onderzocht, door in totaal 29 wetenschappelijke publicaties over de meetinstrumenten te beoordelen op hun inhoudelijke kwaliteit: de systematische review. Deze publicaties werden geselecteerd na een uitgebreide zoektocht door MEDLINE, Psychinfo en CINAHL. Van de meer dan 1000 hits, bleven er na lezen van de abstracts nog 141 over, na doorlezen van de publicaties nog 54, waarvan 29 onderzoeken geschikt bleken voor opname in de review. De resterende 25 publicaties gingen over ‘self reports’ en waren dus niet geschikt. Tevens werden 2 observatie instrumenten buiten beschouwing gelaten, aangezien deze zich niet direct richten op pijn, maar op ‘discomfort’.

Zoals gezegd bleven er na de selectie nog 12 onderzochte meetinstrumenten over, te weten de DOLOPLUS2, PACSLAC, PAINAD, ECPA, ECS, Observation al Pain Behavior Tool, CNPI, PADE, RaPID, Abbey Pain Scale, NOPPAIN, en de Pain assessment scale for use with cognitively impaired adults. Deze werden getest op zaken als  ‘oorsprong van items’ (al dan niet specifiek voor ouderen met dementie), aanwezigheid van benodigde items, aantal deelnemers aan de afzonderlijke onderzoeken en samenstelling van de onderzoekspopulatie (hoeveelheid dementerenden in de onderzoekspopulatie), en de betrouwbaarheid en validiteit (meten we wat we willen meten en meten we dit precies?) van de meetinstrumenten.

Over de meetinstrumenten
Het blijkt dat veel van de meetsintrumenten nog in ontwikkeling zijn en dat verder wetenschappelijk onderzoek doorgaans nodig is om de kwaliteit echt goed te beoordelen. Dit geldt ook voor vertalingen van de verschillende meetinstrumenten. In het Engels kan iets goed werken, maar, gezien de subjectieve aard van hetgeen gemeten moet worden, kan een vertaling in het Nederlands danig roet in het eten gooien. Na al het plussen en minnen van de verschillende onderzoeken en pijnschalen bleek dat de DOLOPLUS2 en de PACSLAC als beste uit de test rolden, op basis van hun psychometrische kwaliteit en de bruikbaarheid in de klinische setting. Dit laatste is natuurlijk ook van groot belang: wanneer je een uur bezig bent met het afnemen van een pijnmeting, ligt het voor de hand dat de meting weinig gedaan zal worden. Het dient ook vermeld te worden dat de psychometrische kwaliteit van de instrumenten op z’n best ‘matig’ is. Tevens zijn methodologische problemen bij het onderzoeken van de verschillende instrumenten schering en inslag, hetgeen op zich te verwachten viel. Zo is de validering van een dergelijk meetinstrument (bijv. a.d.h.v. een VAS) een moeilijk punt; dit kan immers niet door de persoon in kwestie gedaan worden! Al met al stellen de onderzoekers dat het op basis van de door hun gevonden gegevens niet goed mogelijk is om een instrument aan te bevelen voor klinische implementatie, al kan toekomstig onderzoek naar de mate waarin subtiele veranderingen worden gemeten (dit gebeurt alleen bij de PACSLAC) , onderzoek onder grote groepen (lastig bij instrumenten waarop veel items voorkomen), en deugdelijk onderzoek naar de klinische hanteerbaarheid hier verandering in brengen. Ook stellen de onderzoekers dat uit ander onderzoek naar voren is gekomen dat verschillende typen dementie verschillende meetresultaten tot gevolg hebben, hetgeen een serieus probleem kan zijn voor de validiteit van de instrumenten. Zoals altijd: further research is neccessary.

Hieronder kort de bespreking van de twee instrumenten die als beste uit de test kwamen. Achter de naam is een link opgenomen naar een download van het betreffende instrument, maar er dient vermeld te worden dat het hierbij gaat om vertalingen van de onderzochte instrumenten.

PACSLAC [PDF]
De Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) is een meetinstrument dat, in tegenstelling tot veel van de andere instrumenten een specifieke aandacht kent voor pijnsymptomen van mensen met dementie. De PACSLAC is uitgebreid (60 items in 4 subschalen: gezichtsuitdrukking, activiteit/lichaamsbewegingen, sociaal/persoonlijkheid/gemoedstoestand en fysiologisch/eten/slapen/stemgebruik) Voorbeelden van de items zijn het openen van de mond, verbale agressie, veranderingen van het slapen. Na analyse van interne consistentie kwam de PACSLAC goed uit de test, maar de onderzoekers melden dat het feit dat de PACSLAC is ontworpen zonder direct gebruik te maken van patiënten een ersntig methodologische tekortkoming is. (de PACSLAC is ontworpen aan de hand van door zorgverleners verstrekte gegevens) Verder onderzoek en verfijning van de PACSLAC is dus noodzakelijk, al is het een veelbelovende methode. Persoonlijk vraag ik me af hoezeer 60 items constant gechecked gaan worden op een zeer drukke verpleegafdeling.

DOLOPLUS2 [PDF]
De DOLOPLUS2 is de oudste van de onderzochte instrumenten en dateert uit 1992. Het gaat om een aanpassing van de Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR), dat een pijnmeetinstrument voor kinderen is. De test bestaat uit 10 items die gescoord kunnen worden van 0-3 (maximale score = 30). De items beslaan slaap, verbale reacties en gedragsproblemen. En score ≥ 5 geeft aan dat er sprake is van pijn. Er is vrij veel onderzoek naar het instrument gedaan, maar enkele onderdelen zijn daarbij onderbelicht gebleven, zoals de mate van betrouwbaarheid bij gebruik door verschillende personen (inter-rater reliability) en de test-retest betrouwbaarheid. Ook is de test volgens Zwakhalen et al. vrij ingewikkeld en meet de DOLOPLUS2 de progressie van pijn, in plaats van pijn op een bepaald moment. Een ander aspect betreft de mate waarin men bekend moet zijn met de patiënt: de betrouwbaarheid wordt groter naarmate men de patiënt beter kent. Dit lijkt me persoonlijk een probleem op afdelingen waar veel met invalkrachten wordt gewerkt.

Afsluitend
Dit was een vrij pittige publicatie om door te spitten, waar ik veel van heb geleerd. Aangezien de review zich specifiek heeft gericht op ernstig dementerenden is er wellicht een vertekend beeld opgetreden t.o.v. niet-dementerenden met ernstig beperkte communicatieve vermogens. Hier gaan de onderzoekers (jammergenoge, maar begrijpelijkerwijs) niet verder op in, maar het lijkt me dat de gegevens hier wel enige zeggenschap over hebben. De REPOS (Rotterdam Elderly Pain Observation Scale) is de grote afwezige, waar Zwakhalen wel ervaring mee lijkt te hebben, gezien de via internet verkrijgbare handout van een presentatie die ze namens het Erasmus MC lijkt te hebben gegeven (link). Voor zover ik heb kunnen ontdekken is de REPOS echter vrij recent (Rhodee van Herk promoveerde in 2008 op ontwikkeling van deze pijnschaal) en waren gegevens niet beschikbaar voor de systematische review. Via de website van de NVVA is een Word bestand te downloaden waarin de ontwikkeling en eigenschappen van de REPOS kort beschreven worden. Wellicht voer voor een andere blogpost?

Achterberg, W. (2008). Oud zeer. Medisch contact (63)9 pp. 385-388 [PDF]
Jochems, A.A.F & Joosten, F.W.M.G. (2003). Coëlho zakwoordenboek der Geneeskunde. Doetinchem: Elsevier Gezondheidszorg
Zwakhalen, S. M. G., Hamers, J. P. H., Abu-Saad, H. H., & Berger, M. P. F. (2006). Pain in elderly people with severe dementia: A systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatrics, 6:3+. [DOI] [PDF]

Advertenties
Getagged , , , , , ,

One thought on “Meten van pijn bij ernstig demente zorgvragers

  1. […] een van de Google zoektermen die veel mensen bij Ars GeriatriCare brengt. Eerder blogde ik over een onderzoek naar meetinstrumenten, waarin helaas de REPOS ontbrak. Wel nu, die blijkt de afgelopen jaren in het Pijnkenniscentrum van […]

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: