Primum non nocere; ethiek van de influenzavaccinatie

Blogging on Peer Reviewed ResearchDe griepvaccinatie wil nog niet echt een jaarlijkse topper worden onder zorgverlenend Nederland. Bij het doorspitten van artikelen over vaccinatie onder zorgverleners las ik onlangs een artikel door van Delden et al. (2008):  The ethics of mandatory vaccination against influenza for health care workers. “Ethiek van verplichte influenzavaccinatie voor zorgverleners dus”. Heeft het ‘primum non nocere‘ zeggingskracht als het op de griepvaccinatie aankomt?

Zoals altijd, begint een artikel over influenza en de vaccinatie over de mate waarin influenza onderschat wordt. Dit geldt ook voor het artikel door van Delden et al. Niet dat dit een onwaarheid is, integendeel. Maar je zou verwachten dat de gemiddelde persoon die dergelijke zaken leest dit weet. Niettemin blijft herhaling kracht: influenza is een bad-ass infectieziekte. Wereldwijd eisen epidemieën vele doden en lopen de kosten van influenza voor landen als de VS in de miljarden. Tijdens een stevige epidemie, zoals in 2005, zijn de cijfers voor Nederland minder dramatisch dan die van de VS, dat moet gezegd worden, maar nog steeds was het dodental ten gevolge van influenza in 2005 ongeveer de helft van het aantal verkeersdoden. (en verreweg het grootste deel van die doden komen voor in één leeftijdscategorie) Verschillende studies hebben echter aangetoond dat vaccinatie tegen influenza een probaat middel is in de strijd tegen mortaliteit en morbiditeit, zowel onder zorgverleners als onder zorgvragers.

Huidig onderzoek lijkt een verminderde werking voor ouderen aan het daglicht te stellen, maar ook de benodigde wijze van onderzoeken is op dat punt onderwerp van discussie. (Jacobson, Targonski, &  Poland, 2007).  Het is natuurlijk ook niet makkelijk om een vaccin te ontwikkelen voor een ziekte die ieder jaar anders is… In de tijd tussen vaststelling van circulerend type en beschikbaarheid van vaccin kan het virus zodanig veranderen dat er een ‘mismatch’ optreedt: virus en vaccin komen niet voldoende overeen voor een optimale immunisatie. Dit is al een paar keer voorgekomen in de afgelopen decennia, zoals in het seizoen van 1997/98, waarin het griepvaccin verminderd werkzaam was. (Carrat & Flahault, 2007) Bij een goede match echter, is het voor volwassenen een zeer adequaat middel om influenza te voorkomen. (Jefferson, Rivetti,  Di Pietrantonj, Rivetti & Demicheli, 2007) Over de wijze waarop de vaccinatie van zorgverleners werkzaam is op het gebied van voorkomen van influenza en de complicaties daarvan is de literatuur niet zéér éénduidig, al wordt de optie van vaccinatie van zorgverleners steevast als gunstig bestempeld, ook in de Cochrane review ‘Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly’, die op basis van een meta-analyse de werkzaamheid van vaccinatie van zorgverleners ter voorkoming van influenza bij zorgvragers in twijfel trekt. . Voorts kan van de in de Cochrane review gebruikte onderzoeken (n=3) worden gezegd dat deze niet goed van opzet waren, of beperkt in hun omvang als hun opzet goed was. ‘no credible evidence’ wil wat dat betreft zeggen dat er meer goed onderzoek nodig is.  Hayward et al. (2006) noteren bijv. wél een significant effect van vaccinatie van zorgverleners gedurende een RCT, maar deze komt niet voor in de literatuurlijst van de Cochrane review.

De zaken staan er echter niet zo best voor als het gaat om vaccinatie van zorgverleners. Ondanks de bewezen effectiviteit en veiligheid van de vaccins zijn er nog steeds erg weinig zorgverleners die zich laten inenten tegen influenza. De percentages liggen op de verschillende plekken nogal uit elkaar, maar van Delden et al. noemen een percentage van net iets meer dan 10% voor zorgverleners. Van Opstelten, van Essen, Ballieux en Goudswaard (2008) onderzochten de stand van zaken bij Nederlandse huisartsen in het seizoen 2007/08: 36% van hen (n=698) was gevaccineerd, waarvan 5% op basis van medische gronden. Van den Dool et al. (2008) onderzochten de attitude van Nederlandse ziekenhuispersoneel naar influenza. Een te beginnen lage respons (nog geen 51%) bracht hier aan het licht dat een derde van de zorgverleners van plan was om zich te laten vaccineren. Duidelijk beneden de streefgetallen van de WHO. Cijfers uit 2006 wijzen daarbij uit dat dergelijke voornemens geen voorspellende waarde lijken te hebben: waar het vaccin niet werd aangeboden, bleef van de goede voornemens weinig over, ze halveerden op z’n minst. Een algemeen geldend advies is dan ook om er voor te zorgen dat de vaccinatie makkelijk bereikbaar en kostenloos is voor zorgverleners.

De ouderen van Nederland hebben overigens een Europese koppositie. In 2008 publiceerde eurosurveillance.org Europese cijfers aangaande vaccinatie van ouderen: alleen de Nederlandse ouderen behaalden de gestelde target van 75%, op de voet gevolgd door de Engelse elderly. (Mereckiene et al., 2008) Ik adviseer overigens een ieder die in aanraking komt met Engelse verpleegkundigen NIET te spreken over ‘the elderly’, de kans dat ze daarover flippen is aanwezig. Politiek correct zijn staat in Nederland nog in de kinderschoenen, maar dat terzijde.

Ergens zit er dus een kink in de kabel; we weten wat ‘goed’ is, danwel aanbevolen door zo’n beetje iedere gezondheidszorgorganistaie ter wereld, maar handelen niet zo. Niet goedschiks, dan kwaadschiks? Moeten zorgverleners gedwongen worden zich te laten vaccineren? Dat is geen vraag die door wetenschap beantwoord kan worden. Daarvoor hebben we de hulp van de filosofie nodig. Laat de ethische infaterie maar aanrukken. Zoals bijv van Delden et al., die  de ethische kant van het verplichten van een jaarlijkse vaccinatie bekijken . Met een dergelijke verplichting bedoelen zij nadrukkelijk niet het onder dwang toedienen van een vaccinatie aan zorgverleners, maar het stellen van vaccinatie als een eis voor het krijgen van een baan als, noem eens wat geks, een verpleegkundige. Wat pleit voor en wat pleit tegen?

Voor:
Primum non nocere; (ten eerste, doe geen kwaad)
Een regel uit de eed van Hippocrates, die sinds jaar en dag bevestigd wordt door kersverse artsen. Van Delden et al. bekijken deze regel overigens in een groter perspectief; ze stellen het als morele plicht om kwaad te voorkomen als we dat kunnen. Wanneer we immers moedwillig kiezen dit kwaad niet te voorkomen, wat meer doen we dan, dan kwaad? Net zoals we door het wassen van onze handen overdracht van micro-organismen (en alle gevolgen van dien) kunnen voorkomen, kunnen we dat door vaccinatie ook. Een moeilijkheid bij dit argument is dat er een mogelijk probleem ontstaat van ‘over-demandingness’ (Verweij, 2005): waar trek je de grens? Moet een persoon met een (mogelijk) infectieuze ziekte zich maar helemaal opsluiten?

Eisen aan zorgverleners
De morele plicht om anderen niet te schaden geldt volgens van Delden et al. onverminderd, zo niet vermeerderd voor zorgverleners. Cliënten en patiënten moeten er op kunnen vertrouwen dat zorgverleners geen kwaad doen, maar ook dat ze zich vergewissen van hun morele plicht tot het verlenen van zorg. Stelt het competentieprofiel van de verpleegkundige (Pool & Pool-Tromp, 2002) niet dat deze zorg draagt voor de continuïteit van zorg? De influenzavaccinatie is bewezen effectief in het tegengaan van ziekteverzuim tijdens het griepseizoen, waardoor continuïteit van zorg beter gewaarborgd kan blijven in een periode waarin zorgzwaarte makkelijk toeneemt. Mogelijke schade die toe wordt gebracht t.g.v. vaccinaties is een probleem voor dit argument: hoe kunnen we verwachten dat zorgverleners zichzelf mogelijk schaden om anderen te beschermen? En, als de schade dan niet werkelijk aanwezig is (wat zéér aannemelijk is), hoe te denken over personen die vanuit een levensbeschouwelijke visie de vaccinatie als schade aan hun persoon ervaren?

Consistentie
Personen uit risiciogroepen voor influenza, zoals bijvoorbeeld de categorie 60+ in Nederland, worden nogal eens door zorgverleners overgehaald om de vaccinatie te nemen. ‘Is het niet voor henzelf, dan wel voor hun omgeving.’ Dergelijke uitlatingen zijn inconsistent met het niet nemen van de vaccinatie door zorgverleners zelf. Dit argument geldt natuurlijk niet voor personen die ouderen de vaccinatie niet aanraden, of zelfs afraden. In het geheel van de gezondheidszorg genomen is dit echter ‘tegen de richting van het verkeer in lopen’.

Tegen:
Keuzevrijheid van zorgverleners:
Een verplichting tot het nemen van een influenzavaccinatie is hoe dan ook een inbreuk op de autonomie van zorgverleners, ook al zal de zorgverlener zich niet zo druk maken om het nemen van een vaccinatie. Er zou dus op z’n minst een duidelijke reden moeten zijn voor het verplichten van een vaccinatie. Het voorkomen van schade aan anderen is in veel gevallen een goede reden om persoonlijke autonomie te beperken. Maar is het niet nemen van een vaccinatie nu hetzelfde als het toebrengen van schade? Van Delden et al. citeren Verweij (2001) die stelt dat niet vaccineren alleen gelijk te stellen is aan het toebrengen van schade als er sprake is van de aanwezigheid van grote risico’s die door vaccinatie significant verlaagd worden. In het geval van ouderen lijken die risico’s duidelijk aanwezig, en is er sterke grond om aan te nemen dat die risico’s door vaccinatie (significant) verlaagd worden.

Alternatieven voor verplichte vaccinatie:
Een ander argument tegen verplichte influenzavaccinatie is de mogelijkheid van een alternatieve bestrijdingsmethode: hygiëneverbetering. Dit is echter nog een hypothese die wetenschappelijk getoetst dient te worden, alvorens deze zeggingskracht zal kunnen hebben.

Verplichtingsprogramma’s kunnen leiden tot extra kosten:
Instellingen die de influenzavaccinatie verplichten zouden te maken kunnen krijgen met extra kosten voor het opsporen van personen die zich niet voegen naar het programma. Dergelijke kosten zouden een beperking kunnen opleveren voor de uitgaven aan opleiding en gratis vaccins. Aan de andere kant lijkt dat argument ook ten faveure van verplichte vaccinaties te gebruiken: als men verplicht wordt gevaccineerd, kan men in feite geld uitsparen op onderwijs of influenza en vaccinaties.

Vaccinatie is alleen in het belang van de werkgever:
In Nederland heeft het geknip in de het zorgbudget er toe geleid dat er zorgverlenend personeel van de afdelingen is verdwenen; de patiënt-zorgverlener ratio is omhoog gegaan. De gevolgen van afwezigheid (bijv. door ziekte) is binnen de verkleinde teams een (groot) probleem, waardoor werkgevers genoodzaakt zijn om programma’s op te stellen voor het terugdringen van ziekteverzuim. Verplichte vaccinatie zou in die context kunnen worden gezien als ‘slechts en alleen in het belang van de werkgever’, die hierdoor de gaten in het budget verkleind. Dit argument is echter wel beperkt: het gaat niet uit van de bescherming die vaccinatie biedt aan anderen dan de gevaccineerden zelf. Vaccinatie heeft echter directe weerslag op de gezondheid van patiënten en ook indirect door het verlagen van ziekteverzuim. Tevens heeft het verlagen van ziekteverzuim een gunstige uitwerking op werkdruk en collega zorgverleners.

Levensbeschouwelijke weigeraars
Van Delden et al besteden een aparte paragraaf een de ‘conscentious objector’, die vanuit levensbeschouwelijke visie de vaccinatie verwerpt. De auteurs stellen dat dergelijke gronden reden moeten zijn om van een verplichte vaccinatie af te kunnen zien, zonder dat dit consequenties heeft voor de weigeraar. Al zou een reden in dergelijke gevallen genoemd moeten worden, er kan geen onderscheid gemaakt worden tussen legitieme en illegitieme argumenten. Het is zoals het is. Van Delden et al. gaan er van uit dat de hoeveelheid levensbeschouwelijke weigeraars laag zal zijn, waardoor het effect op de vaccinatiegraad gering zal zijn.

Hyves-poll
Voor een beetje Web tweepuntnullige input in deze post, heb ik op de Verzorgenden en Verpleegkundigen Hyves een poll gemaakt: Verplichte jaarlijkse griepvaccinatie: een goed idee?  De poll heeft van 13 januari tot 21 januari geduurd en leverde 50 stemmen op en 18 reacties van Hyvesleden. Het leeuwendeel van de stemmen en reacties was negatief: een verplichte vaccinatie was geen goed idee, aldus de stemmers: 72% stemde tegen, 24% stemde voor en 2% had geen mening (fig. 1).

Negatieve argumenten m.b.t. verplichte vaccinatie: twijfelen aan werkzaamheid van het vaccin, overschatting van de werking voor ouderen (voor zorgverleners niet meer nodig), lage vaccinatiegraad onder collega’s; verdachte bijwerkingen (DMI), vaccinatie is met name voor de instelling (financieel) gunstig; eigen weerstand is goed genoeg (nog nooit griep gehad); familie van zorgvrager wordt ook niet verplicht zich te vaccineren; een mens moet ook ziek kunnen zijn, dit is normaal, verplichting is in het algemeen niet wenselijk. 

Positieve attitude t.a.v. (verplichte) influenzavaccinatie van zorgverleners: zelf niet ziek worden, bescherming patienten, zorgverleners belangrijke besmettingsbron (zeker in kwetsbare ouderenzorg), niet bang om ziek te worden van spuit, geen ervaring met ziek worden van spuit, al meerdere malen gevaccineerd, vaccinatie is kleine moeite, aanwezigheid van astma bij zorgverlener.

Uitslag Hyves poll.

fig. 1: Uitslag Hyves poll. Klik op de afbeelding voor grote weergave.

De positieve argumenten zijn niet allemaal direct genoteerd als een positive attitude van de respondent jegens verplichte vaccinatie, deze werd twee maal wel expliciet vermeld. Enigszins opvallend vond ik dat drie reacties aangeven uiteindelijk aan een verplichte vaccinatie mee te werken, maar eerst protest aan zouden tekenen. Ik had dit antwoord niet verwacht eerlijk gezegd. Nu kan er aan deze cijfers niets ontleend worden, maar het is wel interessant om te zien hoe de literatuur op een aantal plekken overeenkomt met de vermelding van negatieve en positieve argumenten. Pamela Orr beschrijft een aantal in de literatuur genoemde misconcepties m.b.t. de griepvaccinatie (Orr, 2000):

  • I received the vaccine previously but still got the ‘flu. Therefore the vaccine doesn’t work.
  • The vaccine causes the ‘flu.
  • I haven’t had the ‘flu in the past several years. Therefore, I’m not at risk for infection and illness myself, or at risk for transmitting infection to the patients for whom I care.
  • I am in my second or third trimester of pregnancy. Therefore, I should not receive the vaccine.
  • Guillain-Barré syndrome is a common, vaccine-related adverse event.
  • Influenza vaccination programs are less important in the prevention of influenza now that neuraminidase inhibitors are available.

Zwangerschap werd niet genoemd in de reacties op Hyves, evenals GB-syndroom (alhoewel bijwerking wel werden genoemd) en de beschikbaarheid van neuraminidase inhibitoren (oseltamivir, zanamivir). De overschatting van de werkzaamheid onder ouderen ben ik niet tegengekomen in de artikelen die ik heb gelezen. Abramson & Levi (2008) melden als significante bepalers voor het nemen van een vaccinatie onder Israëlische zorgverleners: eerder vaccinatie ontvangen, overtuiging dat zorgverleners zich zouden moeten laten vaccineren en het aanraden van de vaccinatie door een arts.

Tenslotte
Een verplichte vaccinatie: goed of niet goed? Ik denk dat ik uiteindelijk ‘nee’ zal zeggen. Aangezien misconcepties over influenza en de influenzavaccinatie een redelijk onderdeel vormen van de redenen om niet te vaccineren, is er door goed onderwijs nog veel te winnen (Lugo, 2007; Martinello, Jones & Topal, 2003). Die misconcepties maken het ook mogelijk dat een eventuele verplichting wel erg kwaad bloed gaat zetten. Duidelijke scholing op het gebied van influenzavaccinatie dient veel aandacht te krijgen. Wat dat betreft kunnen we  in Nederland het een en ander leren van de beschikbare materialen op de CDC website. Posters, stickers, video’s, podcasts, en dat allemaal in veel verschillende talen. Goed, her en der is het te theatraal voor Nederlandse begrippen, maar het punt is duidelijk: educate, then medicate.

Persoonlijk kan ik weinig met de levensbeschouwelijke weigeraar die van Delden et al. vrij stellen in het geval van verplichte vaccinatie. Een lang rationale opstellen over het wel en wee van de vaccinatie, om dat vervolgens in één alinea overboord te gooien, omdat mensen niet rationeel willen denken. Niettemin zou een clash op dat vlak wellicht ongunstiger zijn dan een (kleine) groep die zich om consentieuze  redenen niet laat vaccineren. Al met al ben ik wel sterk voor vaccinatie tegen influenza: het is een kleine, gratis en zeer veilige methode om sterfte en ziekte te verminderen en voorkomen. Als zorgverlener heb je naar mijn idee de ethische plicht om, zolang je eigen gezondheid niet in gevaar komt, te doen wat je kan doen. Ook jegens je collega’s is het nemen van een vaccinatie verantwoord en ethisch naar mijn idee. Managers en unithoofden zouden wat dat betreft het voortouw moeten nemen; ‘they roll up their sleeves first’, zoals de CDC propageert. De mogelijke beperking van leed die uitgaat van een onschuldige vaccinatie is voor mij persoonlijk alleen al reden genoeg om me wel te laten vaccineren. Primum non nocere. Wat dat betreft kan ik me vinden in het eerste en tweede pro-argument van van Delden et al. In hun tegenargumenten zie ik niet zo heel gek veel eerlijk gezegd en ik heb de indruk dat van Delden et al een boodschap willen overbrengen: Vaccineren die handel! En daar ben ik het helemaal mee eens. Maar dus eerst focussen op de misconcepties over de vaccinatie. Daarna praten we over verplichting verder. Wat mij betreft.

Carrat, F. & Flahault, A. (2007). Influenza vaccine: the challenge of antigenic drift. Vaccine, 25(39-40):6852-6862. [DOI]
Hayward, A. C., Harling, R., Wetten, S., Johnson, A. M., Munro, S., Smedley, J., Murad, S., and Watson, J. M. (2006). Effectiveness of an influenza vaccine programme for care home staff to prevent death, morbidity, and health service use among residents: cluster randomised controlled trial. BMJ, 333(7581):1241+. [DOI]
Jacobson, R. M., Targonski, P. V., and Poland, G. A. (2007). Why is evidence-based medicine so harsh on vaccines? an exploration of the method and its natural biases. Vaccine, 25(16):3165-3169. [DOI]
Jefferson, T. O., Rivetti, D., Di Pietrantonj, C., Rivetti, A., and Demicheli, V. (2007). Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane database of systematic reviews (Online), (2). [DOI]
Lugo, N. R. (2007). Will carrots or sticks raise influenza immunization rates of health care personnel? American journal of infection control, 35(1):1-6.[DOI]
Martinello, R. A., Jones, L., and Topal, J. E. (2003). Correlation between healthcare workers’ knowledge of influenza vaccine and vaccine receipt. Infection control and hospital epidemiology : the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America, 24(11):845-847. [PDF]
Mereckiene, J., Cotter, S., Weber, J. T., Nicoll, A., Lévy-Bruhl, D., Ferro, A., Tridente, G., Zanoni, G., Berra, P., Salmaso, S., and O’Flanagan, D. a. (2008). Low coverage of seasonal influenza vaccination in the elderly in many european countries. Euro surveillance : bulletin européen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin, 13(41).
Opstelten, W., van Essen, G. A., Ballieux, M. J., and Goudswaard, A. N. (2008). Influenza immunization of dutch general practitioners: Vaccination rate and attitudes towards vaccination. Vaccine, 26(47):5918-5921.[DOI]
Orr, P. (2000). Influenza vaccination for health care workers: A duty of care. The Canadian journal of infectious diseases = Journal canadien des maladies infectieuses, 11(5):225-226. [PDF]
Thomas, R. E., Jefferson, T., Demicheli, V., and Rivetti, D. (2006). Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly. Cochrane database of systematic reviews (Online), 3.[DOI]
van Delden, J. J., Ashcroft, R., Dawson, A., Marckmann, G., Upshur, R., and Verweij, M. F. (2008). The ethics of mandatory vaccination against influenza for health care workers. Vaccine, 26(44):5562-5566. [DOI]
van den Dool, C., Van Strien, A. M., den Akker, I. L., Bonten, M. J., Sanders, E. A., and Hak, E. (2008). Attitude of dutch hospital personnel towards influenza vaccination. Vaccine, 26(10):1297-1302. [DOI]
Verweij, M. (2001). Individual and collective considerations in public health: influenza vaccination in nursing homes. Bioethics, 15(5-6):536-546. [Abstract]
Verweij, M. (2005). Obligatory precautions against infection. Bioethics, 19(4):323-335. [Abstract]

Getagged , , , ,

3 thoughts on “Primum non nocere; ethiek van de influenzavaccinatie

  1. Annemiek zegt:

    Dat is een hele lap om te lezen! Vorig jaar lag in New York een wetsvoorstel om het griepvaccin verplicht te maken voor gezondheidszorg werkers. Toen ik dat zag flipte ik zowat. Hoewel ik zelf de griepspuit wel neem, ben ik erop tegen dat het verplicht wordt. De wet is gelukkig niet aangenomen.
    Ik ben het ermee eens dat voorlichting echt werkt en het aantal mensen in de gezondheidszorg die de griepspuit doet toenemen. Ik ben er zelf een voorbeeld van, en neem die spuit pas een paar jaar. Zelfs onder verpleegkundigen zijn er veel misvattingen.
    In ons ziekenhuis is ook een hele campagne geweest, inclusief met die posters van de CDC met “Your patients count on you”. Er was een competitie onder de afdelingen; de afdeling met het hoogste percentage ingeenten won een pizza party. De nummers staan bij het cafetaria, ik moet toch eens kijken wie gewonnen heeft.
    Ook werd het gemakkelijk gemaakt om de spuit te krijgen; ze gingen er mee rond op de afdelingen, je hoefde zo er zelf niet aan te denken om er een te gaan halen.

  2. Inderdaad een lap tekst, ik hoop dat het de moeite waard was. Ik heb m’n best gedaan om de kwestie zo duidelijk mogelijk uit de doeken te doen en waar mogelijk de wetenschap te laten spreken. Ook ben ik voorzichtig met dodentallen. Een viroloog uit Nederland beweerde in de Tubantia (krant) van afgelopen week dat het aantal doden t.g.v. influenza meer dan 1000 is, wat zou betekenen dat er méér doden t.g.v. influenza zijn dan dat er mensen in het verkeer omkomen! Een andere vergelijking met andere raakvlakken: per jaar sterven er in Nederland zo’n 200 mensen aan de gevolgen van ‘second hand smoke’. (cijfers van de Ned. hartstichting) Op dat vlak zijn mensen (m.n. niet-rokers) niet te beroerd voor rookverboden in het café. In principe ben ik zelf niet tegen een verplichting, in praktijk denk ik dat het niet wenselijk is, gezien een averechts effect. Het zou me ook niet verbazen dat op veel plekken men een verplichte vaccinatie, zij het morrend, uiteindelijk zou aanvaarden.

  3. […] en artikelen in de periodieken binnen het UMC. Er was daarin duidelijke aandacht voor de mythen over de griepvaccinatie. Met name het mobiele vaccinatieteam werd als positief element gekenmerkt. […]

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers op de volgende wijze: