Veilig Incidenten Melden

Errare humanum est, oftewel: fouten maken is menselijk. En aangezien zorgverleners mensen zijn geeft dat het volgende syllogisme:

premisse 1: Alle mensen maken fouten
premisse 2: Zorgverleners zijn mensen
conclusie: Zorgverleners maken fouten

Een andere bekende is dat we van onze fouten kunnen leren, wat, om logisch consistent te blijven moet resulteren in het telkens weer uitvinden van nieuwe methoden om fouten te maken. Als we immers van onze fouten leren, maken we er (op den duur) minder, tot op het punt dat we alles hebben geleerd en we niet meer menselijk zouden zijn. Als we niet telkens nieuwe fouten zouden blijven maken. Murphy’s wet, geldig als altijd.

Om al die menselijkheid – die in de zorg bijzonder ernstige gevolgen kan hebben – in bewuste leertrajecten te veranderen kent men in de zorg sinds jaar en dag onder ander de ‘MIC’ (of MIB, MIP, MIM etc.). Een formulier waarop de fout omschreven en gedateerd wordt volgens een vast systeem. Deze worden door de instelling (of zelfstandige?) verzameld en geanalyseerd, waarna de data kan dienen als basis voor verbeteringstrajecten. Maar dan moeten ze wel ingevuld worden en dat stuit nogal op de nodige weerstanden.  In een artikel op de Trouw website lezen we een mooie omschrijving van de wijze waarop veel voorkomende fouten op een dialyseafdeling, na de nodige weerstand, aan het licht worden gebracht. Er bleek in 40% van de gevallen niet goed geprikt te worden en belangrijke onderzoeken werden overgeslagen. Door deze kennis kon er gericht en met succes kan worden ingegrepen, door o.a. het voorzien in meer onderwijs en het inschakelen van extra afdelingsassistenten, zodat verpleegkundigen meer tijd hebben voor controles.  Van je fouten kan je niet leren in de zorg. Daar moet je van leren. “Je bent een held als je incidenten meldt”, aldus de verpleegkundigen van het Zaans Medisch Centrum.

Ook benieuwd naar de mogelijkheden om verbetering van de melding van incidenten op je afdeling op touw te zetten? Op de volgende data is er de conferentie ‘Veilig incidenten melden‘ :

  • 12 februari 2009
  • 25 juni 2009

Waar: Domus Medica, Utrecht [Google Maps]
Tijd: 12.00 – 17.30 uur
Kosten: gratis.
Voor wie: ziekenhuisteams van de Nederlandse ziekenhuizen.
Het programma kan je hier downloaden (.doc), en hier kan je je aanmelden. 

De conferentie is onderdeel van het project ‘Voorkom schade, werk veilig‘, dat werd opgestart n.a.v. het onderzoek ‘Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen’ [PDF] door EMGO en NIVEL (2008). Over de drijvende krachten achter dit project lezen we het volgende:

De NVZ vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), de Orde van Medisch Specialisten (Orde), het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) kondigde op 12 juni 2007 gezamenlijk het veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ aan. De NVZ, Orde, V&VN en LEVV zijn de programmapartners die de komende 5 jaar het programma gaan operationaliseren. De NFU participeert niet als programmapartner maar gedurende gedurende het programma wordt door afstemming eenduidigheid nagestreefd. (bron

Hun doel: in 5 jaar tijd de patiëntveiligheid van 50% verbeteren.
Veel succes.

Advertenties
Getagged ,

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: