Fall prevention in acute care hospitals.

Dykes, P.C., Carroll, D.L., Hurley, A., Lipsitz, S., Benoit, A., Chang, F., Meltzer, S., Tsurikova, R., Zuyov, L. & Middleton, B.

Bespreking door:

Bram Hengeveld, wijkverpleegkundige bij Livio en student Universitaire Master EBP
Dr. Hester Vermeulen, stafadviseur en senior onderzoeker afdeling Kwaliteit en Proces Innovatie, AMC en de Amsterdam School of Health Professions

Context
Valincidenten zorgen in diverse zorgsettings voor een verhoogde morbiditeit en mortaliteit en zorgkosten maar kenmerken zich vooral door toenemende frequentie en ernstige (vermijdbare) gevolgen onder ouderen [2,3]. Binnen de geriatrie wordt vallen gekenmerkt als een van de ‘geriatrische reuzen’, naast verminderde cognitie, mobiliteit, visus en gehoor en vergrote kans op incontinentie4. Meta-analyses geven wisselend bewijs en matige onderzoekskwaliteit aan als het gaat om preventie van vallen en daaraan gerelateerde verwondingen [5,6,7,8,9]. Het vinden van effectieve methoden om vallen te beperken is zeer wenselijk.

Doelstelling
Dykes et al.[1] voerden een onderzoek uit om te testen of een door hen ontwikkelde ‘falls prevention tool kit’ (FPTK) met informatie technologie effectief was in het voorkomen van valincidenten in ziekenhuizen, in vergelijking met de standaard zorg.

Methode
Voorafgaand aan het onderzoek werd de FPTK met informatie technologie in drie fasen ontwikkeld waarin achtereenvolgens barrières en benodigdheden m.b.t. valgevaar en -interventies werden geïdentificeerd. Een prototype van de FPTK werd ontworpen en er werden passende afbeeldingen gemaakt die dienst deden op posters, patiënteducatie materiaal en zorgplannen. Vervolgens werd een cluster gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd, waaraan 4 ziekenhuizen deelnamen. Clustering vond plaats op niveau van afdeling, waarbij in ieder ziekenhuis twee aan elkaar gelijkwaardige afdelingen deelnamen, totaal 8 clusters. Om een reductie van 4,8 naar 3,5 valbeurten per 1000 patiëntdagen met 80% power aan te kunnen tonen berekenden Dykes et al. dat ze 5100 patiënten per arm nodig hadden (10200 totaal). De primaire uitkomstmaat betrof het aantal valbeurten per 1000 patiëntdagen, de secundaire uitkomstmaat betrof het aantal patiënten met letsel ten gevolge van vallen.

Interventie
Aan de basis van de FPTK staan de Morse Falls Scale (MFS), een gevalideerd meetinstrument om het valgevaar te bepalen en het gebruik van informatie technologieën die aanwijzingen geven over aan te wenden interventies aan het bed. Aan de hand van de MFS werden door de FPTK patiëntgerichte interventies aanbevolen die, na beoordeling, eventuele aanpassing en goedkeuring automatisch resulteerde in het afdrukken van op maat gemaakte posters, patiënteducatie materiaal en zorgplannen. Naasten van de patiënt werden voorgelicht aan de hand van het materiaal en bij wijzigingen in de status van een patiënt werden zowel materialen als voorlichting geüpdate.

Controle
In de controleclusters werd de ‘normale zorg’ geleverd. Daarnaast kregen zorgverleners een educatief programma over assessment van valgevaar en valpreventie. In de controleclusters werd tevens de MFS gebruikt, werden bij verhoogd valgevaar (>45 punten) generieke waarschuwingsposters bij het bed opgehangen. Ook kregen naasten voorlichting aan de hand van handouts, die niet door de FPTK waren geproduceerd. Het zorgplan werd handmatig ingevoerd in het zorgdossier.

Resultaten
In totaal namen 10.264 patiënten deel (5104 in controle afdelingen, 5160 in interventie afdelingen), goed voor 48.250 patiëntdagen. De baseline meting liet geen significante verschillen tussen interventie- en controle groep zien. Desalniettemin werd er gecontroleerd voor leeftijd, ras en wijze van verzekering. Er vielen geen clusters uit. In 94% van de gevallen werd de MFS ingevuld in de interventie groep, in de controlegroep was dit 81% In de interventiegroep vielen in totaal 67 patiënten 71 maal (4 maal een herhaalde val), waarbij 14 maal letsel werd opgelopen. Na correctie voor prognostische factoren vonden er per 1000 patiëntdagen 4,18 valincidenten plaats. In de controlegroep vielen 87 patiënten 89 maal (2 maal een herhaalde val). 12 maal werd hierbij letsel opgelopen. Na correctie voor prognostische factoren werd een verschil in valfrequentie tussen de twee onderzoeksgroepen van 1.03 ( 95%BI: 0.57-2.01) per 1000 patiëntdagen gevonden, ten faveure van de interventiegroep. Op basis van die cijfers dienen 323 patiënten te worden behandeld te worden om 1 valincident te voorkomen gedurende een verblijf van 3 dagen.Significantie werd behaald voor de reductie van het aantal gevallen patiënten (p=.02), de valfrequentie per 1000 dagen (p=.04) en de gecorrigeerde valfrequentie(p=.04). Niet-significant was het verschil in aantal herhaalde vallen (p=.46) en valbeurten met letsel (p=.64) In een post-hoc analyse werd gevonden dat alleen voor de groep van 65 jaar en ouder significantie werd behouden in reductie van aantallen valbeurten.

Beschouwing
In een cluster gerandomiseerd onderzoek is het aantal deelnemers niet zonder meer representatief voor de power van het onderzoek. Helaas geven Dykes et al. niet alle informatie die hieromtrent wenselijk is, waardoor we geen zekere uitspraken kunnen doen over de effectieve onderzoeksgrootte. [10] Dit is een goed uitgevoerde gerandomiseerde studie. De aard van de interventie maakt dat blindering op patiënt- en zorgverlenerniveau onmogelijk was. Er is gecorrigeerd voor de geringe verschillen in demografische en prognostische verschillen. Er is sprake van een intensieve controle interventie waarin nagenoeg dezelfde interventies zijn toegepast, maar geen sprake was van de individuele posters en materiaal dat gegenereerd werd met de informatie technologie applicatie. Betreffende het afnemen van de MFS was de therapietrouw in de interventiegroep hoger (81 vs. 83,2%). Dit heeft wellicht invloed gehad op de positievere uitkomst voor deze groep, hoewel er ook kritiek te vinden is op de voorspellende betrouwbaarheid (PPV) van de MFS [11]

Conclusie
In 2010 bedroeg de gemiddelde ligduur in een Nederlandse ziekenhuis 5,5 dagen [12], meer dan 2 dagen langer dan de gemiddelde ligduur in het onderzoek. Welke verschillen met de onderzochte groep hier aan ten grondslag liggen is niet duidelijk. Het antwoord op de vraag of de FPTK in Nederland een effectief middel is bij het voorkomen van valincidenten is lastig te beantwoorden op basis van het onderzoek door Dykes et al. Invoering op grote schaal zal een lieve duit kosten (hierover geven Dykes et al. geen specificatie). Echter, op basis van de grote kosten die verbonden zijn aan letsels ten gevolge van valincidenten, zal een kleine reductie van letsels mogelijk genoeg zijn om kosteneffectiviteit te behalen3..Grootschaliger onderzoek zal moeten uitwijzen of de FPTK effectief is in het verlagen van letsels t.g.v. valincidenten.

Literatuur

1. Dykes, P.C., Carroll, D.L., Hurley, A., Lipsitz, S., Benoit, A., Chang, F., Meltzer, S., Tsurikova, R., Zuyov, L. & Middleton, B. (2010). Fall prevention in acute care hospitals. JAMA,304 (17), 1912-1918.
2. Stalenhoef, P. A., Diederiks, J. P., Knottnerus, J. A., Kester, A. D., & Crebolder, H. F. (2002). A risk model for the prediction of recurrent falls in community-dwelling elderly: a prospective cohort study. Journal of clinical epidemiology , 55 (11), 1088-1094.
3. Bohl, A. A., Fishman, P. A., Ciol, M. A., Williams, B., LoGerfo, J., & Phelan, E. A. (2010). A longitudinal analysis of total 3-Year healthcare costs for older adults who experience a fall requiring medical care. Journal of the American Geriatrics Society, 58 (5), 853-860
4. Gussekloo, J., de Craen, A. J. M., & Westendorp, R. G. J. (2002). Reden tot optimisme. Medisch Contact, 13 (55)
5. Oliver, D., Papaioannou, A., Giangregorio, L., Thabane, L., Reizgys, K., & Foster, G. (2008). A systematic review and meta-analysis of studies using the STRATIFY tool for prediction of falls in hospital patients: how well does it work? Age and ageing ,37 (6), 621-627.
6. Gates, S., Fisher, J.D., Cooke, M.W., Carter, Y.H., & Lamb, S.E. (2008). Multifactorial assessment and targeted intervention for preventing falls and injuries among older people in community and emergency care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.) , 336 (7636), 130-133.
7. Coussement, J., De Paepe, L., Schwendimann, R., Denhaerynck, K., Dejaeger, E., & Milisen, K. (2008). Interventions for preventing falls in acute- and chronic-care hospitals: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Geriatrics Society , 56 (1), 29-36.
8. Oliver, D., Hopper, A., & Seed, P. (2000). Do hospital fall prevention programs work? a systematic review. Journal of the American Geriatrics Society , 48 (12), 1679-1689.
9. Cameron, I. D., Murray, G. R., Gillespie, L. D., Robertson, M. C., Hill, K. D., Cumming, R. G., & Kerse, N. (1996). Interventions for preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals. Cochrane database of systematic reviews (Online), (1)
10. Killip, S., Mahfoud, Z., & Pearce, K. (2004). What is an intracluster correlation coefficient? crucial concepts for primary care researchers. Ann Fam Med , 2 (3), 204-208.
11. Schwendimann, R., De Geest, S., & Milisen, K. (2006). Evaluation of the morse fall scale in hospitalised patients. Age and Ageing , 35 (3), 311-313.
12. (2011) Gemiddelde kosten per ziekenhuisopname zijn toegenomen tot € 4.975 ondanks korter verblijf (rapport van Ernst & Young). Gedownload via: http://www.ey.com/NL/nl/Newsroom/News-releases/PR_Gemiddelde-kosten-per-ziekenhuisopname-zijn-toegenomen_050711 (5-9-2011)

Teaser:

Valincidenten zorgen in diverse zorgsettings voor verhoogde morbiditeit en mortaliteit en zorgkosten maar kenmerken zich vooral door toenemende frequentie en ernstige (vermijdbare) gevolgen onder ouderen. Binnen de geriatrie wordt vallen gekenmerkt als een van de ‘geriatrische reuzen’, naast verminderde cognitie, mobiliteit, visus en gehoor en vergrote kans op incontinentie. 4 Meta-analyses geven wisselend bewijs en matige onderzoekskwaliteit aan als het gaat om preventie van vallen en daaraan gerelateerde verwondingen. Het vinden van effectieve methoden om vallen te beperken is zeer wenselijk.

Voor de rest rent u nu nog even naar / logt u in bij de bibliotheek van uw opleidingsinstituut of werkgever. (stiekem is het hier ook te lezen…)

1. Dykes, P. C., Carroll, D. L., Hurley, A., Lipsitz, S., Benoit, A., Chang, F., Meltzer, S., Tsurikova, R., Zuyov, L., and Middleton, B. (2010). Fall prevention in acute care hospitals. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 304(17):1912-1918. [Fulltext]

Jaarlijks sterven zo’n 135.000 Nederlanders. De komende 25 jaar stijgt dit aantal met ruim 50 procent naar 215.000. Tegen het licht van deze toename, wordt het tijd wat collectieve afspraken te maken over de vraag hoe we dat gaat doen, dat sterven.

De noodzaak voor die afspraken is aanwezig door te verwijzen naar de praktijk: niet iedereen kan weken- of zelfs maandenlang een sterfbed hebben met tientallen zorgverleners om zich heen. Daarvoor zijn simpelweg te weinig verzorgenden, verpleegkundigen, artsen en wat niet al. Kostenaspecten buiten het personeel om, zoals de kosten die gepaard gaan met medische handelingen, schroeven de noodzaak nog eens extra op.

Simon Prie

Om de problemen voor te zijn, schept hij met zijn Cursus Tien Geboden voor Goed Sterven mogelijkheden om u – en de maatschappij – te vergewissen van optimale sterfte. Hij doet dat op een opmerkelijke manier, want zijn stukjes zijn niet voor de ‘faint hearted’. Geslepen en bij wijlen spijkerhard legt Prie vingers op zere plekken.

Een beetje schoorvoetend geef ik toe dat ik af en toe hard moest lachen. Nu ja, een verpleegkundige als leidraad nemen voor ‘gezonde’ humor is volgens mij bij voorbaat een slecht plan. Tenminste als ik mijn reactie afzet tegen comments onder de stukjes van Prie.

En u? Tenenkrommend? Of weet Prie op een unieke manier de harde kanten van het sterven in de komende jaren bloot te leggen?

Alle 10 geboden op een rijtje:

• Gebod 1 – Sterf acuut!
• Gebod 2 – Doe het zelf (1)
• Gebod 2 – Doe het zelf (2)
• Gebod 3 – Wens jezelf dood
• Gebod 4 – Wees te allen tijde duidelijk
• Gebod 5 – Verlies snel uw gewicht
• Gebod 6 – Denk positief
• Gebod 7 – Behoud uw decorum
• Gebod 8 – Doe het persoonlijk
• Gebod 9 – Houd rekening met de klok
• Gebod 10 – Laat wat na

In het gerenommeerde medische tijdschrift BMJ verscheen voor het kerstnummer een interessant artikel betreffende de loopsnelheid van magere Hein. Want, mochten we diens topsnelheid weten, dan gloort er hoop aan de horizon.

Lees meer over de loopsnelheid van Magere Hein in mijn laatste weblog bij Cryptocheilus. Niet geheel onrelevant voor de ouderenzorg!

ik ken mbo-v’ers die op heel hoog niveau presteren en hbo-v’ers die ik niet aan m’n bed wil hebben, dus…

Natuurlijk is dat een nogal wankel argument. Er zullen immers vast hbo-v’ers zijn die op zéér hoog niveau werken, zich bezighouden met kwaliteitsverbeteringen en keihard EBP-minded zijn. En ook mbo-v’ers die er de kantjes vanaf lopen.  Als we dan de logica van het bovenstaande argument volgen, dan zien we dat we de mbo-v wel op kunnen doeken. En dat lijkt me een slecht plan.

Een ander vooreeld is te vinden bij Noortje Spengers die op haar nursing weblog zegt dat men op haar afdeling verbaasd reageert als ze zegt dat ze een mbo diploma heeft. (wat natuurlijk heel tof is!) Even verderop stelt ze echter dat 95% van haar collega’s een hbo-v diploma heeft. De optie dat dit haar niveau opkrikt (wat een wisselwerking oplevert) mogen we niet zomaar uitvlakken! Daarentegen kan het demotiverend werken om als hbo’er regelmatig te horen dat ‘die twee linker handen hebben en alleen met hun hoofd in de boeken zitten’. (ervaringsverhaal)

Niettemin word ik ook kriebelig van (pas afgestudeerde) hbo-v’ers die beginnen met een baan en zich dan ergeren aan het feit dat ze zo weinig verdienen. Aan de top van deze argumentenreeks staat: mijn vriend(in) heeft een economische hbo-opleiding gedaan en verdient vééél meer. Tja, dan ga je lekker een economische opleiding volgen…

Kort gezegd ben ik wat dit vraagstuk betreft meritocratisch ingesteld: beoordeling op merits, oftewel verdiensten. Als hbo’er zijn er bepaalde onderdelen van het vak die duidelijk in de aandacht staan. Werken volgens en invoering van richtlijnen vind ik persoonlijk een goed voorbeeld. We hebben prachtige richtlijnen, bijvoorbeeld voor ambulante compressie therapie. Maar over bijvoorbeeld het al dan niet aanbrengen van polstering doen zich in de praktijk schijnbaar heel verschillende meningen de ronde. Nu mag iedereen z’n eigen mening hebben, maar feiten zijn niet zo vrijblijvend. En dus is er één goede manier. Het adagium ‘iedereen heeft zo z’n eigen wijze’ mag voor mijn part de prullenmand in. En daar mag je van hbo-v’ers wat verwachten. Of beter: daar moet je wat van verwachten. Dus: wat gaan we doen met die enkel-arm index? Dat laat direct de mogelijkheid open dat mbo’ers óók op dat vlak gaan werken. Het gaat om competenties en die zijn niet per definitie gebonden aan een papiertje!

Ik denk dat hbo-v’ers duidelijk meerwaarde kunnen bieden. Maar dat is wél voor een flink deel van die hbo’er afhankelijk. Al de tijd die ondertussen verdaan is met geklaag over mbo’ers en hbo’ers en het verschil daartussen is eigenlijk een schande voor onze patiënten. Dus ik ga het hier denk ik maar eens bij laten.

Bij deze nogmaals mijn hartelijke dank aan bovengenoemde heren! En, zoals beloofd aan de deelnemers, hieronder de presentaties:

Erik van Rossum:

De ouderenzorg door een wetenschappelijke bril

Verminderen van vrijheidsbeperkende maatregelenin het verpleeghuis (“EXBELT”)

Jan Bouwmeester:

Op zoek naar Zin: Hoe kijken we aan tegen ouderen?

Bram Hengeveld:

Nieuwelingen in de Ouderenzorg

Want: vindt u het bijvoorbeeld een goede zet om zorgverleners per definitie te verbieden contacten aan te gaan met zorgvragers op media als Facebook? Googeled u patiënten? En wat vindt u van de ontwikkeling dat u direct wordt gegoogled bij een sollicitatie?

Ik had graag de aandacht ook gericht op wat we in de zorg juist wél moeten doen als het gaat om social media? Hoe verhoudt de noodzaak van het goed begeleiden van stagiaires zich tot social media? En wat doen we met het op peil houden van ons kennis niveau? Helaas was de tijd vlotter voorbij dan de discussie. (of ben ik weer eens teveel aan het woord geweest?)

Verder luisterde ik naar Rob ‘Pallium‘ Bruntink en zijn twitterqueeste en heb ik genoten van een lekkere lunch. Ik kon helaas niet aanwezig zijn bij het ochtendprogramma. Ik had bijvoorbeeld graag m’n exemplaar van ‘De meeste mensen gaan hier dood‘  laten signeren. (klik voor auteur) Bij deze wel even een aanrader dus!

Ten leste bedank ik Agora voor een fraaie attentie en ik hoop nog eens een uitnodiging tegemoet te kunnen zien! Ik houd me in ieder geval van harte aanbevolen.

“Oud & Nieuw in de ouderenzorg”

Direct opgeven dus! Het seminar kost 65 Euro en een korte intro en beschrijving van de sprekers vindt u hieronder:

De ouderenzorg staat voor flinke uitdagingen. Daarbij spelen de jonge en aanstormende generaties verpleegkundigen, de wetenschap en de maatschappelijke kijk op de ouderenzorg een centrale rol. Het seminar ‘Oud & Nieuw in de Ouderenzorg’ bestaat uit 3 lezingen door personen met diverse achtergronden. Maar deze mannen delen allemaal één eigenschap: de ouderenzorg is ‘hun ding’.

lezing: de ouderenzorg door een wetenschappelijke bril
dr. Erik van Rossum, lector zorg voor kwetsbare ouderen aan HS Zuyd zal een lezing geven over de plaats van de wetenschap in de ouderenzorg. Erik studeerde gezondheidswetenschappen en promoveerde op een studie naar de effecten van preventieve ouderenbezoeken door wijkverpleegkundigen. Hij is lid van de kenniskring Autonomie en Participatie en is vanuit die positie betrokken bij projecten rondom zorginnovaties voor ouderen en chronisch zieken en ‘de verwetenschappelijking van het onderwijs’.

lezing: de ouderenzorg en onze maatschappij
Jan Bouwmeester, geestelijk verzorger in een ouderenzorgorganisatie, zal spreken over de maatschappelijke kanten van de ouderenzorg en de hedendaagse ontwikkelingen daarin. Hij is vooral geinteresseerd in de relatie tussen visie op het leven en uitwerking in de dagelijkse praktijk van de zorg en houdt een pleidooi voor meer aandacht voor motieven van zorgverleners om dit werk te doen. Hij zal concreet ingaan op nieuwe initiatieven op dit gebied. Jan is afgestudeerd als orthopedagoog en kwam via de verstandelijk gehadicaptenzorg na afronding van een studie theologie uiteindelijk aan het werk gegaan in de ouderenzorg als geestelijk verzorger.

lezing: nieuwelingen in de ouderenzorg
Bram Hengeveld, wijkverpleegkundige, zal spreken over verpleegkundestudenten en beginnende beroepsbeoefenaren. Waar lopen zij tegen aan en hoe kunnen zorgverleners hen helpen het beste uit zichzelf te halen? Bram studeerde hbo-verpleegkunde en volgt thans een masterstudie evidence based practice aan de universiteit van Amsterdam.

De oorzaken zijn nogal divers, maar het komt volgens Movisie  telkens op hetzelfde neer:

Ouderenmishandeling is het handelen of nalaten van handelen waardoor de oudere persoon lijdt. Dit lijden kan lichamelijk of psychisch zijn maar ook materieel. Ouderenmishandeling komt in iedere bevolkingsgroep voor.

Volgens mij een vrij brede definitie, maar enkele praktijkvoorbeelden die worden gegeven laten  weinig aan de verbeelding over: schoppen, slaan, schelden, stelen en zelfs seksueel misbruik. Maar ook: het verkeerd gebruik van tilliften, waardoor ouderen onder de blauwe plekken komen te zitten.

Wat ik me bij de definitie afvraag: is (bijvoorbeeld) het te weinig inzetten van pijnbestrijding (of onvoldoende voorlichting daarover) in geval van, zeg, dementie, een heupoperatie of in de terminale fase  dan ook mishandeling? Zo ja (en daar valt veel voor te zeggen), dan gaat de inspectie het druk krijgen. En hoe zit het met de diep depressieve oudere die gaarne wil sterven, maar daar niet de kans toe krijgt?

Ikzelf ken vooral voorbeelden van mishandeling door bejegening en toegegeven, ik stond er met m’n bek vol tanden na te kijken en te luisteren. Maar ook op het gebied van inadequate hulp bij/verzorging van voeding heb ik het regelmatig zien gebeuren. Tijd wordt daarbij vaak als reden genoemd en, alhoewel ik het probleem absoluut niet wil ontkennen, word ik soms wel een beetje gallisch van dat argument. Wanneer telkens dezelfde personen als laatste aan hun (lauwe) hap geholpen worden, gaat er ook op andere vlakken iets fout.

Wat dan wel aan me knaagt: heb ikzelf ouderen mishandeld? Zo ja, op welke wijze? Goed, ik ben me van geen kwaad bewust, heb nog nooit gestolen, heb niemand geschopt en ik hoop dat u mij op m’n woord geloof dat mij er alles aan gelegen is om de beste zorg te leveren die ik me kan bedenken. Maar ik ben slechts een mens (en beginnend zorgverlener). Waar bevinden zich blinde vlekken? Ben ik een zorgverlener die géén melding maakt van mishandeling (of die dat niet opvalt zoals een mogelijk trombosebeen opgemerkt dient te worden) en juist daardoor mishandelt?

Lieve lezers, laat gerust in de comments uw ervaringen achter, maar onthoudt dat het écht melden van specifieke gevallen via een van de meldpunten ouderenmishandeling dient te gebeuren, of in geval van mishandeling door zorgverleners via telefoonnummer 088-1205050

Voor verdere vragen: zie ook hier

In de systematische review werden na een berg zift en weegwerk 53 systematische reviews opgenomen op drie gebieden:

1. opslag, beheer en verzenden van data
2. ondersteuning van klinische besluitvoering
3. ‘telezorg’

Bottom line: er is op deze gebieden maar beperkte evidence voor positieve effecten voor handen, ondanks redelijk tot goede systematische reviews. Er is enig bewijs dat richtlijnen beter werden opgevolgd en dat het voorschrijven van medicatie tot minder bijwerkingen leidt als daarbij gebruik wordt gemaakt van ICT, maar verder… Natuurlijk heeft ook deze systematische review z’n beperkingen, maar de auteurs lijken adamant:

Our greatest cause for concern was the weakness of the evidence base itself. A strong evidence base is characterised by quantity, quality, and consistency. Unfortunately, we found that the eHealth evidence base falls short in all of these respects.

En dat betekent eigenlijk dat er miljarden gepompt worden in technologie waarvan we niet kunnen zeggen dat deze nu zo heilzaam is. In de woorden van Hester Vermeulen en Dirk Ubbink, de auteurs van de bespreking:

Hoewel eHealth vooral door beleidsmakers breed wordt toegejuicht, blijkt de empirische basis hiervoor nog erg smal. Het mankeert vooral aan inzicht in de kosteneffectiviteit en het effect op uitkomsten op patientniveau.Omdat het tij voor eHealth-toepassingen niet lijkt te keren, is het aan te raden om huidige en toekomstige eHealth-projecten en –implementaties op rigoureuze wijze te evalueren.

Oef…

literatuur

1. Vermeulen, H & Ubbink D (2011) The impact of eHealth on the quality and safety of health care: a systematic overview.Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice 9(3), 10
2. Black, A. D., Car, J., Pagliari, C., Anandan, C., Cresswell, K., Bokun, T., McKinstry, B., Procter, R., Majeed, A., & Sheikh, A. (2011). The impact of eHealth on the quality and safety of health care: A systematic overview. PLoS Med , 8 (1), e1000387+. [fulltext]

De hbo-opleiding ‘complementaire en alternatieve geneeskunde’ van Saxion is afgekeurd door kwaliteitsbewaker NVAO

Kijk, dat lezen we graag! Waarom? Dat kan u hier, hier, hier en hier lezen. In het kort: een kwakzalversopleiding hoort niet op een hogeschool thuis. Natuurlijk kunnen we vermelden dat men van Saxion Next vindt dat het bij de beoordeling van de opafleiding allemaal helemaal niet eerlijk is verlopen: het is gewoon een kwestie van hoe je er naar kijkt. Door de Westerse bril bekeken is het onzin. Helaas was de niet-westerse bewijsvoering ook niet zo denderend volgens de NVAO. Exit Saxion. Next.

Komt u tijdens uw werkzaamheden zaken tegen waarbij u zich afvraagt of de ‘bekende weg’ wel de juiste is? (bijv: werkt barrierecreme bij huidirritatie bij een stoma? Is allevyn effectief bij het voorkomen van hieldecubitus?) Zo ja: heel fijn! Ik kan ze nl. heel mooi gebruiken voor mijn nieuwe opleiding Master of Evidence Based Practice. Misschien wordt het zelfs wel een onderwerp van een mooi onderzoek!

In de comments kunt u ze kwijt. Barst los!

Afgelopen donderdag was het zover: dag 1. Samen met 85 studiegenoten aan de bak.  Nog zo’n 90 collegebezoeken te gaan, 1 masterthesis en heel wat uurtjes reizen (zo’n 5 uur per collegedag) te gaan. Naar verluidt kunnen we aan de bak de komende twee jaar. Maar ik heb d’r zin in.

Mocht u nog prangende praktijkvragen hebben die zich voor onderzoek lenen: laat het horen!

Maar wat vinden zorgverleners er nu van? Beïnvloedt het tegenover zich hebben van een obese patiënt hun visie op die persoon? En hoe ziet het met de geleverde zorg?

Ik denk dat de gemiddelde zorgverleners wel verhalen kent van zwaarlijvige patiënten die aan hebben gegeven door collega X of Y nogal eh… hufterig te zijn behandeld. Maar u weet ook dat één vogel geen zomer maakt. Budd et al. (2011) zochten daarom de archieven door, op zoek naar onderzoek dat de attitude van zorgverleners onder de loep neemt. Want, gezien het feit dat de prevalentie van obesitas voorlopig niet lijkt te dalen, is het belangrijk om te weten of dit ook een (negatieve) invloed heeft op zorguitkomsten.

Roffel….

Ze vonden in totaal 15 studies uit de laatste 18 jaar die aan hun criteria voldeden. Van de 15 onderzoeken waren er 3 uitgevoerd onder artsen, 1 met een mengelmoes van zorgverleners, 2 met diëtisten, 1 met psychologen, 2 met obesitas specialisten en 6 met verpleegkundigen.

Onder verpleegkundigen, diëtisten, psychologen en obesitas specialisten werd geen bewijs gevonden van een negatieve impact op de zorglevering, al was er onder artsen sprake van wisselende uitslagen op dit vlak. Er wordt melding gemaakt van het beoordelen van obese personen als ‘onaantrekkelijk’, ‘minder intelligent’ en ‘minder therapietrouw’. Ook vertoonden de uitkomsten een neiging tot het nadruk leggen op individuele controle.

Oudere verpleegkundigen lieten in de nieuwste studies (>1990) minder bevooroordeelde ideeën zien dan de jongere. Er werden ook weinig genderverschillen gevonden in overtuiging en in nieuwer onderzoek werden er gemiddeld een minder negatieve houding aan het daglicht gebracht. Wanneer het effect van de eigen lichamelijke gesteldheid op attitude werd onderzocht onder verpleegkundigen dit uitwees dat de zwaardere verpleegkundigen minder negatief tegenover obesitas stonden. Wel is het volgens de auteurs opvallend is dat in de meeste onderzoeken er juist geen verband werd gevonden tussen de eigen lichamelijke gesteldheid van zorgverleners en hun visie op of de zorg verleend aan obese personen. Onder artsen die zich aan het dunne of dikke uiteinde van het spectrum waanden werd in 1 onderzoek wel een negatief effect gevonden op het gemak waarmee het (verliezen van) gewicht werd besproken.

Kwaliteitje, kwantiteitje?

Helaas waren de studies van een nogal wisselende aard. Er werden verschillende meetinstrumenten gebruikt en in slechts één onderzoek werd het effect van een interventie op attitude onderzocht. Geen enkel onderzoek bevatte een controlegroep, in een enkele werd willekeurige groepselectie toegepast. Ook waren sommige response rates tergend laag (in één onderzoek was er sprake van een follow up van slecht 37%) Het maken van meta-analyses was dientengevolge ook niet mogelijk.

Al met al, zo concluderen de auteurs, valt het waarschijnlijk wel mee met de invloed van attitude jegens obesitas op de geleverde zorg. Niettemin is het duidelijk dat er ook onder zorgverleners een negatieve attitude te vinden is jegens obese personen. Errare humanum est? Of?

Helaas doet, mijns inziens, de kwaliteit en generaliseerbaarheid van de onderzoeken de robuustheid van deze conclusies weinig goeds.

Literatuur

Budd, G. M., Mariotti, M., Graff, D., & Falkenstein, K. (2011). Health care professionals’ attitudes about obesity: An integrative review. Applied Nursing Research , 24 (3), 127-137. [abstract]

Eén op de drie patiënten van de afdeling Geriatrie gebruikt na vertrek uit het Erasmus MC minder medicijnen dan bij binnenkomst. Dat is geen zelfstandig doel, maar een gevolg van het streven naar een zo goed mogelijke levenskwaliteit.

Zo schrijft men in het blad van Erasmus MC.

Intoxicatie is één van de geriatriche reuzen en meer dan eens voorkomend door een waslijst aan medicatie (polyfarmacie), of een interactie met de levensstijl. Door een lithiumintoxicatie kan je heel erg in de war raken en van plastabletten droog je uit, als je niet genoeg drinkt. Overigens kan ook het te weinig gebruiken van medicatie een probleem zijn. NSAID’s, >65 jaar en géén maagzuurremmer is een slecht idee.

Een tijdje geleden kon u op Ars GeriatriCare lezen over mw. Denneboom, die op het onderwerp van medicatieveiligheid in de ouderenzorg promoveerde. Ze ontdekte dat het regelmatig voorkomt dat medicatie die eigenlijk beter níet samen voorgeschreven kunnen worden, toch samen in het pillenbakje beladen.

Denneboom, W., Dautzenberg, M. G., Grol, R., & De Smet, P. A. (2006). Analysis of polypharmacy in older patients in primary care using a multidisciplinary expert panel. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners , 56 (528), 504-510. [fulltext]

Een zgn. medicatiereview kan in potentie dus leed voorkomen, al is niet al het onderzoek hierover even positief. Zie bijv:

Pope, G., Wall, N., Peters, C. M. M., O’Connor, M., Saunders, J., O’Sullivan, C., Donnelly, T. M., Walsh, T., Jackson, S., Lyons, D., & Clinch, D. (2011). Specialist medication review does not benefit short-term outcomes and net costs in continuing-care patients. Age and ageing , 40 (3), 307-312. [pubmed]

Het is natuurlijk de vraag in hoeverre dat onderzoek representatief is voor Nederland. In ieder geval hoeft het voorkomen van medicatiegerelateerde problemen niet héél erg high tech te zijn.

Lee, S. S. S., Schwemm, A. K., Reist, J., Cantrell, M., Andreski, M., Doucette, W. R., Chrischilles, E. A., & Farris, K. B. (2009). Pharmacists’ and pharmacy students’ ability to identify drug-related problems using TIMER (tool to improve medications in the elderly via review). American journal of pharmaceutical education , 73 (3). [fulltext]

Het belang van ‘die andere arts’ is volgens een andere gerandomiseerd studie groot: een kwart van de gestopte gebruikelijke medicatie was een jaar na de review weer opgestart.

Lampela, P., Hartikainen, S., Lavikainen, P., Sulkava, R., & Huupponen, R. (2010). Effects of medication assessment as part of a comprehensive geriatric assessment on drug use over a 1-year period: a population-based intervention study. Drugs & aging , 27 (6), 507-521. [Pubmed]

Misschien is het niet kosteneffectief, maar het lijkt me persoonlijk een ethisch onhaalbare zaak om die ‘iatrogene’ problematiek niet te willen voorkomen. Op het Erasmus MC timmert men aan de weg. Aan de verpleegkundige de schone taak om alert te zijn op de mogelijke bijwerkingen van medicatie.

Hoe goed doet u het op dat vlak? Kent u de ins en outs van alle pillen en poeders die u geeft? Indicatie en contra-indicatie? Interacties? (hier checkbaar!)

van der Cingel, M. (2010). Compassie in de verpleegkundige praktijk. een onderzoek naar de aard en betekenis van compassie voor chronisch zieke ouderen. Verpleegkunde, (4):18–25. [Fulltext PDF] [URL]

van der Cingel, M. (2009). Compassion and professional care: exploring the domain. Nursing Philosophy, (10):124-136. [PDF]

(van die laatste kunt u hier de Nederlandse versie lezen) Margreet, bedankt! Ik ben zeer benieuwd naar de volgende blogs en voel me vereerd met en door je reactie(s).

Nou ja, nog wel een verpleegkundige in z’n proeftijd natuurlijk, maar toch, het staat echt op het contract: verpleegkundige niv. 5.  In de thuiszorg bij Livio. 24 uurtjes per week. Vandaag, na de afgelopen twee weken enkele dagen ingewerkt te zijn, zelfstandig van deur naar deur.

Spannend? Stiekem wel. Gelukkig heb ik leuke en ervaren collega’s, meer dan genoeg mogelijkheden om uren en uren ervaring op te doen en zeer interessante cliënten.

I like.

In Noorwegen heeft men opzienbarende resultaten geboekt in een onderzoek naar de effecten van pijnbestrijding bij mensen met dementie in verpleeghuizen [1]. Volgens onderzoekers Husebo et al. werkt systematische medicinale pijnbestrijding om onrust (agitation) bij dementerenden significant te verminderen in vergelijking met dementerenden die standaardzorg ontvingen. Nursing en Trouw kopten reeds in de trend van: ‘Paracetamol helpt tegen onrust’.

De filosofie: onrust is een uiting van pijn bij mensen die zich niet goed verbaal kunnen uiten en kampen met cognitieve stoornissen. Effectieve behandeling van niet-gediagnosticeerde pijn kan de oorzaak van deze onrust wegnemen. Het bewijs: de uitkomsten van een cluster randomised controlled trial.

Welnu, de conclusie in de koppen van Trouw en Nursing zijn wat voortijdig, de uitkomsten hoopgevend en teleurstellend tegelijk en de methode van onderzoek interessant.

Oud zeer

In 2008 schreef Wilco Achterberg, specialist ouderengeneeskunde, in Medisch Contact het artikel Oud zeer. [2] We citeren :

We bevinden ons aan de vooravond van een periode van klinisch onderzoek waarvan de resultaten een belangrijke bijdrage moeten leveren aan de zorg voor en kwaliteit van leven van de oudere met een degeneratieve hersenafwijking

In datzelfde artikel schreef hij ook:

Meetinstrumenten om de pijn op te sporen, goed in kaart te brengen en te monitoren worden nog te weinig gebruikt. Ook de behandeling van pijn bij ouderen is over het algemeen onder de maat.

Het is geen geheim dat bij mensen met dementie het opsporen een hachelijke zaak kan zijn. Er zijn een aantal pijnmeetschalen die zijn te gebruiken voor deze mensen, zoals de in Rotterdam ontwikkelde REPOS of de bekende PACSLAC-D, maar deze worden in de praktijk maar mondjesmaat gebruikt. En dat is jammer, want het blijkt dat het ‘raden’ van pijn in deze groep mensen niet bepaald een consistent en betrouwbaar beeld oplevert, of dit nu door zorgverleners of familie en bekenden gebeurt [3]. Ook zijn de validiteit en betrouwbaarheid van sommige meetschalen niet zeer uitgebreid onderzocht. [4,5,6]

Hebben de Noorse onderzoekers de dag ingeluid waarop ‘klinisch onderzoek een belangrijke bijdrage levert aan de zorg en kwaliteit van leven van ouderen met een degeneratieve hersenafwijking’?

Botte bijl?

Het meten van pijn blijkt dus lastig en in de klinische praktijk (te) weinig toegepast. De Noorse onderzoekers gooiden het over een andere boeg: systematisch iedere dementerende die gedragsproblematiek vertoont behandelen met analgetica. Om te testen of deze enigszins botte bijl benadering zin heeft hebben ze het volgende onderzoek opgezet:

60 groepen (clusters) met in totaal 352 verpleeghuisbewoners werden gerandomiseerd aan ofwel de interventiegroep (n=175), ofwel de controlegroep (n=170) toegekend. De bewoners waren 65 jaar of ouder, matig tot ernstig dementerend en hadden allemaal matige tot ernstige gedragsproblematiek. Bij de interventiegroep werd gedurende 8 weken een stapsgewijs behandelingsprotocol toegepast: van paracetamol naar morfine, transdermale toediening van buprenorfine en tenslotte pregabaline. De controle groep kreeg behandeling en zorg als voorheen.

Tabel: stapsgewijs protocol voor behandeling van pijn. Afb: Husebo et al. 2011 Klik voor groter

De primaire uitkomstmaat van het onderzoek was de uitslag van de Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI), die aangeeft in welke mate onrust aanwezig is. Als secundaire maten werden (op verschillende meetschalen) de mate van agressie, pijn, cognitie, ADL en een FAST score genoteerd. Om zoveel mogelijk blindering te garanderen waren degenen die de metingen uitvoerden niet op de hoogte van de indeling en waren zorgverleners niet op de hoogte van het type interventie, aldus de onderzoekers.

Clusters

Afb: schematische voorstelling van onderzoek met 4 clusters. Bron: Killip et al. 2004

In een cluster onderzoek worden de deelnemers in groepen toegewezen aan een onderzoeksgroep. In dit onderzoek werd een verpleeghuisafdeling als cluster beschouwd. Om het effect van een dergelijke opzet te waarderen is enige technische poeha noodzakelijk. Clustering heeft namelijk voor- en nadelen. Een voordeel is dat besmetting van de uitslag kan worden voorkomen. Het kan immers niet verwacht worden dat zorgverleners die worden getraind om pijn op te sporen en te behandelen bewoners afhankelijk van de indeling in interventie- of controlegroep zullen benaderen. (m.a.w.: ‘u zit in de controlegroep, ik ga niet mijn kennis en kunde toepassen om uw pijn te bestrijden’).

Een nadeel is dat de meting bij een  gelijk aantal deelnemers minder betrouwbaar wordt dan een onderzoek waarin iedere bewoner afzonderlijk zou worden gerandomiseerd. Dit komt doordat de eigenschappen van personen in de afzonderlijke clusters overeenkomsten kunnen vertonen. Concreet zou het zo kunnen zijn dat op afdeling A men reeds beter dan gemiddeld pijn onder controle zou hebben, nog voor het onderzoek begon. De resultaten van deze afdeling zouden het effect van de interventie in het hele onderzoek kleiner doen lijken.  En door randomisatie wil je dergelijke bias nu juist voorkomen!

Er bestaan gelukkig wiskundige benaderingen om uit te rekenen hoe groot een onderzoek moet zijn om toch een betrouwbare uitkomst op te leveren. Hiertoe dient men  de ‘Effective Sample Size’ (ESS) te bepalen. In een cluster trial verlies je een bepaalde hoeveelheid bruikbare data als je rekening houdt met de overeenkomsten tussen personen in een cluster.  Om dit verlies te corrigeren dien je meer personen in je onderzoek op te nemen, zodat je effectieve onderzoeksgrootte voldoende is.

De effectieve omvang van een onderzoek is daarbij afhankelijk van de mate waarin de mensen binnen de clusters overeenkomsten vertonen en de mate van overeenkomsten tussen de verschillende clusters. Grotere varianties binnen clusters en kleinere varianties tussen cluster zijn hierbij wenselijk: het effect van de clustering op de ESS wordt daardoor kleiner en de kracht van het onderzoek groter. Eveneens zijn grotere hoeveelheden clusters positief voor het onderzoek. [7]

Voor het onderzoek van Husebo et al. kwam men, indien men uitging van een niet-geclusterd onderzoek, op een benodigde onderzoekspopulatie van 81 personen per arm (totaal 162). Echter berekenden zij dat ze, uitgaande van 7 onderzochte personen per afdeling, 1,78 maal zoveel proefpersonen nodig hadden.

Uitkomsten

In totaal vielen er 20 deelnemers in de controlegroep en 28 in de interventiegroep uit, waardoor 304 deelnemers het onderzoek voltooiden (wat zo’n 10% minder is dan de begrootte 338). Gedurende de periode waarin de pijnbestrijding werd toegepast liet de interventiegroep een sterk significante daling van de CMAI zien; in week 8 bedroeg deze afname 7 punten, een verschil van 17% met de controlegroep. Dit is volgens de auteurs vergelijkbaar met de meest effectieve psychosociale interventie. Na het stoppen van de pijnbestrijding namen de waarden op de CMAI meting weer toe.

Tabel 3: primaire uitkomstmaat (CMAI) gedurende het verloop van het onderzoek voor controle- en interventiegroep. Bron: Husebo et al. 2011. Klik voor groot.

Tevens vonden de onderzoekers een significante afname van agressie en pijn in week 8 in de interventie en bleken deze waarden significant te correleren. Er werd geen effect gevonden op cognitie en ADL. Een interessant aspect dat de onderzoekers benoemen is de mogelijkheid van het optreden van het Hawthorne effect: aangezien sommige uitkomsten in zowel de controle- als in de interventiegroep verbeterden is het feit dát er onderzoek werd uitgevoerd mogelijk al van invloed. Zouden enige extra aandacht en TLC een stap in de goede richting zijn? Moeten we zorgverleners op de vingers kijken?

Of moeten we vooral de conclusie trekken dat er veel pijn onbehandeld blijft, of onder een antipsychotisch tapijt wordt geveegd? Althans, in Noorwegen dan. Hoe zou het ons hier vergaan? Nursing en Trouw wekken de indruk dat paracetamol een panacee zou kunnen zijn, maar dat blijkt toch wat voorbarig. Afgaande op deze studie zou het mogelijk een sprong voorwaarts zijn, maar we hebben geen data om die bewering hard genoeg te maken. Wél dat pijnbestrijding in het algemeen een effectief middel kan zijn. Achterberg schrijft echter dat het gebruik van pijnstillende medicatie op PG afdelingen significant achterloopt op somatische afdelingen. [8] Tijd voor een Nederlands onderzoek en misschien zelfs een beetje reservering wat betreft ‘zorg op maat’?

Zekerheid op dit vlak is een ethische verplichting aan een van de zwakste groeperingen in onze samenleving. Deze resultaten zijn hoopgevend wat mij betreft.

Literatuur

[1] Husebo, B. S., Ballard, C., Sandvik, R., Nilsen, O. B., & Aarsland, D. (2011). Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial. BMJ , 343. [Fulltext]

[2] Achterberg, W. (2008). Oud zeer. diagnostiek van pijn bij ouderen is onder de maat. Medisch Contact , 63 (9), 385-388. [PDF]

[3] van Herk, R., van Dijk, M., Biemold, N., Tibboel, D., Baar, F. P., & de Wit, R. (2009). Assessment of pain: can caregivers or relatives rate pain in nursing home residents? Journal of clinical nursing , 18 (17), 2478-2485. [Abtract]

[4] Zwakhalen, S. M. G., Hamers, J. P. H., Abu-Saad, H. H., & Berger, M. P. F. (2006). Pain in elderly people with severe dementia: A systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatrics , 6 , 3+. [Fulltext]

[5]Li, D., Puntillo, K., & Miaskowski, C. (2008). A review of objective pain measures for use with critical care adult patients unable to self-report. The journal of pain : official journal of the American Pain Society , 9 (1), 2-10. [Abstract]

[6] Herr, K., Bjoro, K., & Decker, S. (2006). Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: a state-of-the-science review. J Pain Symptom Manage , 31 (2), 170-192. [Fulltext]

[7] Killip, S., Mahfoud, Z., & Pearce, K. (2004). What is an intracluster correlation coefficient? crucial concepts for primary care researchers. Ann Fam Med , 2 (3), 204-208. [Fulltext]

[8] Achterberg, W. P., Pot, A. M., Scherder, E. J., & Ribbe, M. W. (2007). Pain in the nursing home: assessment and treatment on different types of care wards. Journal of pain and symptom management , 34 (5), 480-487. [Fulltext]

Goed idee voor de zorg? Mooi, nu nog in de praktijk brengen! Lastig? Jazeker, maar CVZ, NZa, MinVWS en ZonMw steken een helpende hand toe met hun nieuwe website Zorg voor innoveren:

U kunt bij Zorg voor innoveren terecht voor actuele informatie over zorginnovaties, wet- en regelgeving, publieke (financiële) mogelijkheden en goede voorbeelden.

De makers vertellen verder:

We hebben hiermee één gezamenlijke website gerealiseerd waar zorginnovators terecht kunnen voor informatie, met vragen en voor netwerkmogelijkheden. We hopen op deze manier zorginnovators zo goed mogelijk de weg te wijzen bij het zelfstandig doorlopen van het innovatieproces.

Omdat het moet. Omdat u het kan. Stapje voor stapje.

Veel succes!

Siméon Israël Hengeveld, maak d’r wat moois van! (dat zijn in ieder geval vingers die een fraaie gitaarcarriëre beloven, om nog maar te zwijgen van de omvang van z’n tenen)

Beter laat dan nooit, maar hier is deel drie van ‘Compassie volgens van der Cingel’. Deel 1 vind je hier, deel 2 hier. Van der Cingel voerde een onderzoek uit onder patiënten en verpleegkundigen naar de aard van compassie en schreef haar bevindingen op in o.a. Verpleegkunde.

In dit derde deel komen de vier thema’s aan bod die van der Cingel in haar artikel in Verpleegkunde (2010) beschrijft.

Thema's in visies op compassie. Uit: van der Cingel, 2010. Klik voor groot.

Thema: Leed

Van der Cingel vrij kort over dit thema, de hoofdstelling is dat ‘leed de belangrijkste trigger is voor compassie’. In het artikel Compassion and professional care: exploring the domain (van der Cingel, 2009) gaat ze veel dieper in op de kwestie van leed. Ze beschrijft  leed als een ‘event’ (gebeurtenis), die vele vormen aan kan nemen zoals dood, verwondingen, hoge leeftijd, tekort aan voedsel en eenzaamheid; het is een biopsychosociaal gegeven dat nauw samenhangt met verlies. Compassie verhoudt zich volgens van der Cingel als volgt tot leed

In short, as a consequence of an unpredictable event suffering causes limitations or even loss of possibilities. When a loss is permanent, compassion is a relevant response.

Dat zou betekenen dat compassie een ‘instrument’ (zoals van der Cingel het noemt) is met een beperkt toepassingsgebied, namelijk chronische zorgvragers.

Thema: Inleving

Het tweede thema dat beschreven wordt betreft inleving.

Om compassie te kunnen voelen is verbeelding noodzakelijk, zo stellen Roeser en Willemsen.

In het eerste deel van deze serie stelde ik de vraag of compassie de balansstok kan vormen voor het bewandelen van het ‘afstand-nabijheidskoord’. Van der Cingel’s bespreking van inleving in haar artikel ‘Compassion and professional care’ werpt een mijns inziens interessant licht op die vraag. Aan de ene kant is het van vitaal belang voor compassie om je voor te stellen hoe jij je in een situatie van verlies zou voelen of gedragen, maar alleen uitgaan van dergelijke zelfreflectie staat compassie in de weg: het gaat om de ander, niet om jou. Van der Cingel spreekt daarom van de noodzaak van het ‘ontzelven’; in proberen te zien wat het probleem voor de ander betekent, zonder je daarbij te laten lijden door je eigen referentiekader. (zo heb ik ervaring met een zeer goedbedoelende verpleegkundige die een patiënt naar een MRI onderzoek stuurde, daar informeerde bij een co-assistent en vervolgens vertrok met de mededeling ‘Ik ga, zij kan ook reanimeren!’) Het verkrijgen van de juiste informatie van de patiënt is van groot belang, zodat de verpleegkundige zich een beeld kan vormen van diens belevingswereld. Compassie is wat dat betreft dus blijkbaar niet een balansstok om het koord te bewandelen, maar het koord van afstand-nabijheid is een instrument voor compassie. Afstand kunnen bewaren is een essentieel onderdeel van compassie.

Thema: overeenkomsten en verschillen tussen medeleven en medelijden

Medelijden wordt doorgaans als een negatieve toestand bestempeld, zeker in de zorg. Een belangrijke nuance daarin is, aldus van der Cingel, dat medelijden twee associaties kent: er wordt vaak een directe connectie met ‘zielig zijn’ ervaren, hetgeen zou betekenen dat men machteloos is in een gegeven situatie. (ik ben benieuwd in hoeverre de afkeer hiervan cultureel bepaald is) Aan de andere kant is er het minder negatieve meelijden, dat wordt beschreven als de ‘overtreffende trap’ van meeleven; de emotie ‘slaat over’. Dat wij mensen dit kunnen ervaren is een gevolg van onze neurobiologie: in onze hersenen zijn verschillende delen actief bij het beleven van emoties. Het interessante is echter dat bij het zien van die emoties bij anderen dezelfde hersengebieden actief zijn. Dergelijke inlevende vermogens vormen de grondslag voor compassie, zo citeert van der Cingel.

Het lijkt echter ook zo te zijn dat (in de loop van hun loopbaan) artsen en verpleegkundigen leren om minder emotioneel actief worden bij het zien van leed. (Cheng, 2007) Naast dat dit ongetwijfeld voordelen heeft, is het op het gebied van compassie wellicht een probleem. Niet in de laatste plaats omdat deze mensen ook studenten opleiden.

Thema: Wat brengt compassie te weeg?

Al die compassie moet natuurlijk ergens toe leiden. Volgens zowel de patiënten als de verpleegkundigen in het onderzoek van van der Cingel is dat wel degelijk het geval: de verpleegkundige kan de dimensies van compassie doorlopen en zodoende informatie inwinnen, die weer ingezet kan worden in de zorg voor die patiënt. Door patiënten wordt aangegeven dat de getoonde compassie motiverend werkt. Als beiden waar zijn werkt compassie dus op twee manieren; de bejegening en informering van de cliënt.

Empathie en etiquette

Via het weblog van dr Shock kwam ik onlangs een interessant artikel tegen: Empathy or Etiquette. Na al het nadenken over de zin van compassie vond ik het een leuke toevoeging. Een deel van het artikel is gewijd aan een artikel door Smajdor et al (2011). Daarin wordt beweerd dat we al een enorme vooruitgang kunnen maken door te letten op etiquette; zorgverleners moeten meer dan eens ‘sociale taboes’ doorbreken en dat vraagt om een zorgvuldige benadering. Een citaat uit het artikel:

Etiquette enables people who are not in intimate relationships to interact without having to enter into each others’ subjective experiences, desires or values

Is etiquette, naast empathie een voorwaarde voor compassie? Ik denk het wel; volgens het bovenstaande citaat is etiquette echter fundamenteel ander dan compassie; het gaat juist om het vermijden van subjectieve ervaringen. Het is eerder een ijsbreker. Maar als het ijs niet juist gebroken wordt, is het kwaad kersen eten!

Cheng, Y., Lin, C.-P., Liu, H.-L., Hsu, Y.-Y., Lim, K.-E., Hung, D., & Decety, J. (2007). Expertise modulates the perception of pain in others. Current biology : CB , 17(19), 1708-1713. [DOI] [PDF]

Smajdor, A., Stockl, A., & Salter, C. (2011). The limits of empathy: problems in medical education and practice. Journal of Medical Ethics [DOI]

van der Cingel, M. (2009). Compassion and professional care: exploring the domain. Nursing Philosophy, (10):124-136. [PDF]

van der Cingel, M. (2010). Compassie in de verpleegkundige praktijk. een onderzoek naar de aard en betekenis van compassie voor chronisch zieke ouderen. Verpleegkunde, (4):18–25. [PDF] [URL]

Zoals in het vorige artikel werd gesteld, herkende van der Cingel na analyse van haar interviews zeven terugkerende thema’s: dimensies van compassie. (van der Cingel, 2010) Volgens haar zouden deze houvast bieden om compassie ‘toe te passen’. Dat suggereert dat compassie methodisch is toe te passen. Het zien van het overzicht van deze dimensies brengt me weer helemaal terug in de lessen Relationele Vaardigheden:

1. Ontmoeten van mens tot mens
2. Ruimte krijgen (geven) voor het verhaal
3. Confrontatie
4. Betrokkenheid
5. Helpen (‘doen’)
6. Aanwezigheid (‘er zijn’)
7. Begrip

Dimensies en benoemingsfrequenties door patiënten en verpleegkundigen. Klik voor groot.

In de afbeelding hiernaast zijn benoemingsfrequenties te zien. Ik ben helaas niet erg bekend met de wijze waarop dergelijke gegevens gedestilleerd worden, maar het lijkt me een flinke klus. Grappig vind ik het verschil op het gebied van de dimensie ‘helpen’: dit wordt behoorlijk wat vaker genoemd door patiënten dan verpleegkundigen, in tegenstelling tot luisteren, dat meer genoemd wordt door verpleegkundigen. Past dit in het idee van de verpleegkunde als in de kern een zéér praktisch beroep vol ‘doeners’? Of is het een uiting van de wijze waarop compassie nog niet de plek in zorg heeft die in het vorige deel werd genoemd?

Van der Cingel, van Heijst en Arendt

Ik vind het interessant om te zien hoe hier verschillende verpleegtheoretische en filosofische kaders in te vinden zijn. De ontmoeting van mens tot mens, hier stap 1, wordt in Hannah Arendt’s ‘menselijke conditie’ gezien als het summum van vrije menselijkheid: het leidt tot ‘handelen‘. Van Heijst steunt hier in haar boek ‘Menslievende Zorg‘ voor een flink deel op. (van Heijst, 2008) Overigens gaat van der Cingel niet zover en beschrijft de ontmoeting als het ‘contact dat om onmiddelijke aandacht vraagt van de verpleegkundige’, waarop de patiënt ruimte krijgt om diens verhaal te doen. (aandachtig luisteren, de juiste vragen stellen) De confrontatie dient voor erkenning van het leed, maar ook voor een check-up: zitten we hier op dezelfde golflengte? Heel praktisch, heel verpleegkundig. Check.

Bij de betrokkenheid kom van Heijst weer in beeld. Van der Cingel schrijft:

Betrokkenheid is voelen dat de ander jouw emotie ziet en herkent en zich, net als jijzelf, zorgen maakt om jou. [...] Door te laten zien dat het leed van de verpleegkundigen hen ook raakt, laten verpleegkundigen zien dat er geen sprake is van eenrichtingsverkeer.

Ook van Heijst spreekt over geraakt worden en geraakt mogen worden. Dit is denk ik binnen de verpleegkunde een moeilijk punt. In de de vorige ‘Compassie volgens van der Cingel‘ benoemde ik het al even en vroeg me af of compassie een balansstok voor het koorddansen over de grens tussen betrokkenheid en professionaliteit kon zijn. Volgens mij is het eerder een verzwaring aan één kant, die van betrokkenheid: het is een eng gebied om als verpleegkundige te betreden: het leed van een ander. In de zorg voor chronisch zieke ouderen, waar van der Cingels onderzoek zich op richtte, is er genoeg van.

Van Heijst onderzoekt vanuit dat oogpunt een ander interessant contrast en beschrijft de oude ziekenverzorgende nonnen. Deze werkten volgens het principe van de ‘caritas’: een goedertierendheid die geen onderscheid maakt in mensen. Van Heijst verhaalt over nonnen die daardoor flink in emotionele problemen kwamen; enige vorm van (ontdekking van) persoonlijkheid jegens hun patiënten werd als onethisch beschouwd: het is praktisch onmogelijk om niet geraakt te worden door leed. Van der Cingel geeft daarbij aan dat we de neurologische apparatuur goed op het spoor zijn in de vorm van bijv. spiegelneuronen.

Van der Cingel en Tronto

Het helpen, de vijfde dimensie bestaat uit het daadwerkelijk iets doen voor mensen In Tronto’s ideeën over zorg, waarin vier fasen worden onderkend komt het ‘care giving’ ook voor:

1. Zorgen maken (caring about)
2. Zorg op zich nemen (taking care of)
3. Zorgen (care giving)
4. Ontvangen van zorg (care receiving)

Het helpen van mensen vindt plaats in fase drie. Van der Cingel’s en van Heijst’s ‘geraakt worden’, en het ‘ontvangen van zorg’ vormen een interessant contrast. Het geraakt worden lijkt bij Tronto voor te komen in fase vier, terwijl het bij van Heijst en van der Cingel eerder een rol van betekenis lijkt te spelen. Niettemin onderkennen ze allemaal dit aspect van zorg.

Het ‘aanwezig zijn’ krijgt bij van der Cingel een speciale status: het is een voorrecht. Als verpleegkundige ben je professioneel gezien vaak aanwezig bij moeilijke momenten. Het slecht nieuws gesprek, de moeilijke intake. Aanwezig zijn is echter wel anders dan ‘erbij zijn’. Een voorbeeld uit eigen ervaring: bij het bekijken van MRI-scans van een vrij unieke hartafwijking door arts en patiënt kwam een groepje verpleegkundigen uiterst geïnteresseerd de artsen kamer binnen om mee te kijken. Ze waren er bij, maar van ‘aanwezig zijn’ was allerminst sprake. Van der Cingel:

Tijdens de aanwezigheid is het nodig op te merken wat de ander werkelijk nodig heeft

Het tonen van begrip (vooral door verpleegkundigen genoemd) slaat m.i. terug op het geraakt worden door leed. Verpleegkundigen willen graag duidelijk maken dat ze begrip hebben voor de situatie van de patiënt.

Toe passen?

Of, zoals van der Cingel aangeeft, haar zeven dimensies van compassie houvast bieden bij het toepassen ervan lijkt enigszins voor de hand liggend. Voor de hand liggende dingen hebben echter wel vaker misgegrepen. Wetenschappelijk onderzoek zou dit m.i. moeten bevestigen. Maar ik vind het bijzonder knap hoe ze de theoretische kaders die haar onderzoek heeft geschapen op een begrijpelijke wijze in de praktijk weet weer te geven. De verpleegkunde opleiding waar ze doceert kan zich in de handjes wrijven.

Ten leste

Van der Cingel onderkent ook nog vier thema’s in haar visie op compassie. Die komen de volgende keer aan bod in Compassie volgens van der Cingel: vier thema’s en een berg hersenen. Ondertussen kunt – en hoort! – u het artikel zelf ook te lezen. Geen excuus: het is gewoon in z’n geheel via the interwebz te lezen!

Literatuur

van der Cingel, M. (2010). Compassie in de verpleegkundige praktijk. een onderzoek naar de aard en betekenis van compassie voor chronisch zieke ouderen. Verpleegkunde, (4):18–25. [PDF] [URL]

van Heijst, A. (2008). Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit. Kampen: Klement. ISBN: 90-77070-39-7

Het verhaal gaat dat de ‘grand dame’ van de verpleegkunde, Nightingale, ‘s nachts met haar olielampje langs de zieken ging om te kijken hoe het met ze ging. Een troostend woord hier, een warme hand daar. Die vrouw zat vol compassie! Dat het best een zou kunnen zijn dat ze het deed om te controleren of de zusters niet met de patiënten aan het rotzooien waren laten we even in het midden. Want ‘compassie’ is weer helemaal hot! Leest u verder…

Zo hebben enkele enthousiaste geneeskundestudenten de schouders onder Compassion for Care gezet. Klikt u hier voor een filmpje van het programma Ochtendspits en spoel even door naar 7:40. Enige weken geleden hadden ze een bijeenkomst in Nijmegen waar ik ook aanwezig was en de dame ontmoette waar de rest van deze blog over zal gaan. (nou ja, over haar ideeën dan).

van der Cingel

Dat compassie meer is dan ‘ach en wee’ en als iets anders moet worden gezien dan ‘medelijden’, is namelijk goed uit een te zetten aan de hand van het werk van Margreet van der Cingel, Neerlands hoop in de compassionele verpleegkunde. Met ‘Compassie in de verpleegkundige praktijk. Een onderzoek naar de aard en betekenis van compassie voor chronisch zieke ouderen’ (van der Cingel, 2010) breekt ze een lans voor compassievol verplegen. Daarnaast is ze niet bang voor flink kritische geluiden richting Karen Armstrong, een van de initiatiefnemers van de ‘compassionbeweging’. Volgens van der Cingel’s boekbespreking van Twelve steps to a compassionate life, maakt Armstrong nogal wat ongefundeerde beweringen, is ze intern contradictoir en laat ze zich nogal door haar religieuze achtergrond leiden.

Compassie

Om te beginnen is het handig te weten wat er volgens van der Cingel dan wél onder compassie wordt verstaan, aangezien het artikel rept over een onderzoek onder cliënten en verpleegkundigen naar hoe zij compassie beleven. Hier deed van der Cingel eerder verslag van (van der Cingel 2008, 2010) en komt tot de volgende conclusie

[...] compassie is een concept met een procesmatig karakter dat affectieve, cognitieve, gedragsmatige en morele dimensies kent en dat primair door leed wordt getriggerd.

Als u daar niet wijzer van wordt: van der Cingel komt op basis van 60 interviews tot een constructie waarin compassie als opgebouwd uit zeven opeenvolgende dimensies kan worden beschouwd. Deze komen later aan bod. Maar allereerst merkt van der Cingel een merkwaardige situatie op:

[...] de term compassie is in veel verpleegkundige theorieën slechts marginaal aanwezig, hoewel er sterke aanwijzingen in de literatuur zijn om compassie als centraal concept voor menselijke zorg te hanteren.

Als van der Cingel gelijk heeft, heeft de verpleegkunde als vak te maken met een groot gemis. Het zou betekenen dat de verpleegkunde juist de kern mist waar het om draait! Iedere verpleegkundige zal in opleiding en werkveld de ‘professionele afstand’ tegen het lijf lopen. Het wordt als essentieel gezien dat deze niet wordt overschreden. Maar hoe doe je dat, zonder een kil monster te zijn dat uit de ‘caritas’ traditie put’? Kan compassie een balansstok zijn om dit koord te bewandelen? Aangezien er niets zo praktisch is als een goede theorie is enige contemplatie wellicht op z’n plek.

Wat deed ze?

Voorbeeldvragen. Klik voor groot.

Van der Cingel voerde een kwalitatief onderzoek uit, waarin ze aan de hand van interviews bij zorgvragers en zorgverleners op zoek ging naar ‘emergente thema’s'; terugkerend woordgebruik van de geïnterviewden. Om structuur in de interviews aan te brengen werd er gebruik gemaakt van lijsten met daarop verschillende thema’s, die qua vraagstelling aangepast werden aan de geïnterviewden. Zie ook de afbeelding hiernaast. Tijdens de interviews werd er vooral naar ‘de beleving van en ervaring met compassie’ gevraagd.

Gegevens van geïnterviewden. Klik voor groot.

De onderzochte groep bestond uit COPD- en reumapatiënten (>65 jaar), thuiszorg- en revalidatie-verpleegkundigen (>5 jaar ervaring) en verpleegkundig specialisten. Hier werd voor gekozen vanwege de relationele aard van compassie; het komt van twee kanten.

Kwalitatief onderzoek is van meet af aan natuurlijk gevoelig voor bias. Gebruikt u gerust het reactieveld om aan te geven waar u knelpunten verwacht. Kwalitatief onderzoek is dan ook bestempelt als makke in de verpleegkundige wetenschap die een enorme berg van kwalitatief onderzoek heeft voortgebracht, maar een tekort aan harde wetenschap kent. (Paley, 2002) Niettemin beweert van der Cingel:

Deze studie geeft erkenning aan degenen die compassie als basis voor zorg bepleiten en biedt verpleegkundigen houvast om compassie in de praktijk ‘toe te passen’.

Ze voegt daar aan toe dat er ‘geen statistische generalisatie mogelijk is’ op basis van het onderzoek: het is geen harde wetenschap zoals kwantitatief onderzoek dat kan leveren. Nu zou ik niet weten hoe je dergelijke gebieden kwantitatief te lijf wil gaan, maar haar visie wordt volgens van der Cingel wel ondersteunt door vrij recente ontdekkingen in de neuropsychologische wetenschap.

Stay tuned voor ‘Compassie volgens van der Cingel: zeven dimensies‘. Daarin zullen – surprise surprise – de zeven door van der Cingel ontdekte dimensies aan het licht komen. U kunt natuurlijk ook gewoon het artikel van van der Cingel zelf lezen, zoals het hoort :)

Literatuur

Paley, J. (2002). Caring as a slave morality: Nietzschean themes in nursing ethics. Journal of Advanced Nursing , 40 (1), 25-35. [DOI]

van der Cingel, M. (2010). Compassie in de verpleegkundige praktijk. een onderzoek naar de aard en betekenis van compassie voor chronisch zieke ouderen. Verpleegkunde, (4):18–25. [Fulltext PDF] [URL]

Wetenschapsfilosofie voor beginners: Kunnen we de wetenschap geloven?

Deel 1 kunt u hier vinden.

Ter informatie: de bovengenoemde blogpost is een vertaling van ‘alternative medicine: does belief exonerate?‘, een artikel op het onvolprezen Anaximperator blog. Sallaint: professor Arthur Schafer deed in het originele artikel inspiratie op voor een lezing. Die lezing (The ethics of belief) kunt u hieronder bekijken:

Wetenschapsfilosofie voor beginners: wat is Kennis?

Hoewel oorspronkelijk gericht op de hocus pocus van kwakzalverij, is het een document dat een veel bredere aandacht verdient.

Via Twitter las ik een tip over een boekje gemaakt door fotograaf Leo de Bock: ‘Uit liefde voor mensen‘. Het is een mengeling van foto’s en anecdotes van (Vlaamse) verpleegkundigen over hun vak: waarom hebben ze ervoor gekozen en wat waren de mooie of hilarische momenten? Lachen:

Ik herinner me een knap meisje van twintig jaar, dat langskwam voor een radiografie. Ik leg haar vriendelijk de procedure uit: kleedhokje in, kleren uit, slipje aanhouden, en even wachten  tot ik u kom halen. Een minuutje later klop ik op de deur van dat kleedhokje. Geen antwoord. Ik klop iets harder. Nog geen antwoord. Ik open voorzichtig de deur. Tot mijn verbazing is dat kleedhokje leeg, maar al haar kleren hangen er nog. Het ergste vrezend neem ik een kijkje in de wachtzaal, en ja hoor: ze had de verkeerde deur genomen en was terug in de wachtzaal gaan zitten. Met enkel haar slipje aan.

Het aardige is dat het boekje gratis kan worden gedownload als PDF. Ik moet eerlijk bekennen dat ik het aantal ‘handje-vasthouden-foto’s’ wat hoog vindt. Voor de verpleegkunde is dat wellicht beetje cliché, maar in het kader van de aanleiding tot het boekje kan ik het me voorstellen. De oudste zoon van Leo de Bock kreeg in 2005 een ernstig ongeluk, belandde op de IC, maar overleefde het gelukkig wel. Op die momenten heb je wel even behoefte aan een hand. In de woorden van Leo de Bock:

Je denkt er pas aan als het je overkomt. Dat er mensen zijn die je dan helpen. Die je zelfs begrijpen. Ze werken in dat ziekenhuis. Ik mocht ze alles vragen. Ze namen hun tijd. Ze waren er.

Gelukkig heb ik al sinds m’n jeugd een fascinatie voor handen, dus mij hoort u verder niet klagen. Leo, bedankt!

Afbeelding boven aan dit blogbericht: Leo de Bock.

Afb van Charité - Universitätsmedizin Berlin. Klik voor groter.

De verwekking konden we reeds aan de binnenzijde beschouwen. Dankzij een ruime MRI scanner (met een stukje Hollands glorie: Philips)  nu dus ook het moment van geboorte. (klik hier voor persbericht) I’m truly and utterly flabbergasted.

Ars GeriatriCare & Nursing
2010 was het jaar waarin ik mocht beginnen te publiceren als columnist in Nursing.’Complimentair Integratief‘ zag in juni het levenslicht en werd het meest felbesproken artikel op de nursingwebsite. Helaas hebben we na dik 500 reacties nog steeds geen inhoudelijk antwoord op enkele essentiële vragen van enkele criticasters. 2010 was ook het jaar waarin mijn eerste ‘echte artikel’ in Nursing het licht zag. Een door journaliste Evelien Roels bewerkte versie van ‘Sucrose als pijnstilling bij pasgeborenen‘ (publicatie op Cryptocheilus weblog) verscheen in het december nummer van Nursing, onder de titel: ‘bij gebrek aan beter’. Proeft u enige ironie? Afstuderen in de ouderenzorg en dan publiceren over neonatologische onderwerpen. LOL.

Wat betreft de kijkcijfers was het een gunstig jaar voor Ars GeriatriCare: op moment van schrijven werd volgens de WordPress statistieken 46.251 maal een pagina geopend. Bijna een verdubbeling t.o.v. het jaar daarvoor:

Ars GeriatriCare door de jaren heen. Klik voor groot.

Favoriet was de homepage. Maar als we die niet meetellen was u vooral geïnteresseerd in de pseudo-wetenschappelijke bullshit omtrent bio-oil (6.782 maal bekeken), delieren en dementie (2.156) en visies op ouder worden, sex en medische beeldtechnieken (2021). Dank daarvoor.

Cryptocheilus
Speciale vermelding verdient het Cryptocheilus-weblog. Afgelopen jaar heb ik aldaar mijn intrede in de auteursburelen mogen maken. Met plezante gevolgen zoals u hierboven al even kon lezen. Het schrijven voor Cryptocheilus weblog heeft me de mogelijkheid geboden om mijn skeptische drang te scheiden van mijn interesse in de ouderenzorg, iets waar ik al enige tijd naar op zoek was. De eer het meest bezochte artikel te hebben geschreven treft mij, al moet gezegd worden dat de combinatie ‘pumpkin positive’ en halloween een succes bleek. Een overzicht van mijn Crypto-schrijfsels vind u hier. Mijn dank aan JennyJo, Wilmamazone en Cryptocheilus is groot, mede ook dankzij de menselijkheid die ze hebben getoond in de tijden dat het niet zo lekker ging. Jullie zijn me goud waard.

Op de valreep van 2010…
…rest mij niet veel meer dan mijn veel te lieve vriendin te bedanken voor het getoonde geduld (een weblog onderhouden kost tijd), zorgzaamheid, briljante humor en haar scherpzinnigheid. Naast een goed mens ben je een gewaardeerd verpleegkundige en kan dialyserend Nederland zich in je aanwezigheid verheugen. Het was me een groot genoegen om samen met jou een homeopaat onverdund aan de schandpaal te nagelen. (deel 1 en deel 2)

De cliënten in de (ouderen)zorg wens ik natuurlijk alle goeds dat zorg kan zijn toe. Moge u kundige zorgverleners, managers en wat al dies meer zij op uw pad treffen. Ondanks alle kritiek, problemen en moeilijkheden kan ik u verzekeren dat ze er zijn! En natuurlijk wens ik ook u, gewaardeerd lezer, het allerbeste voor 2011 en veel succes met uw goede voornemens. Die van mij behelzen o.a. een baan, beginnen met een masteropleiding, meer publicaties en het leren spelen van Classical Gas.

En u?

Afgelopen week heb ik, samen met vriendinlief, de tentoonstelling ‘Beter dan God‘ bezocht in Museum TwentseWelle te Enschede. Met Michael Jackson, een van de iconen der (mis)maakbare schoonheid als metershoog standbeeld voor de deur is de toon snel gezet. Over het waarom van de expositie lezen we op de website:

Hoe zie ik er uit? Zijn die rimpels een ramp of juist charmant? Laat ik mijn wallen weghalen en doe ik nog een beetje botox?” De cosmetische chirurgie biedt steeds meer mogelijkheden voor steeds minder geld. Media spelen een rol door ons schoonheidsidealen voor te spiegelen. Maar gaat toegeven aan de verleiding ‘mooier’ te zijn gaat niet ten koste van een ander ideaal: ‘echt’ zijn? Hoe vinden we onze weg door dit groeiende dilemma? Deze spraakmakende expositie geeft stof tot nadenken.

Met andere woorden: snijden of lijden? Of zijn de werking van de zwaartekracht en al die rimpels om te beginnen niet zo erg? (rimpels hebben ze overigens in alle vormen en maten aan de muur hangen) Een interessante verzameling inzichten uit de oudheid en het heden, met kunst, multimedia en zowel nationale als internationale objecten.

Het geheel is opgedeeld in twee stukken: linksaf naar de sectie ‘plastic fantastic’ vol cosmetische ingrepen, corsetten en andere parafinalia, rechtsaf naar de sectie waarin alles door gedwee de tand des tijds ondergaat. Het geheel is netjes en doordacht verzorgd (zo zijn de wanden in de plastic fantastic afdeling smetteloos wit en glad, aan de andere kant zijn ze opgetrokken uit onbewerkte steigerplanken).

Onderdeel van de expositie is het maken van een pasfoto aan het begin van de ‘tour’, gevolgd door het beantwoorden van (morele) vragen op verschillende terminals in de expositieruimte. Afgaande op de gegeven antwoorden wordt er een digitaal verouderde versie van je pasfoto gegeven, met en zonder ingrepen. Komt ‘ie:

Vriendinlief (dames gaan tenslotte voor) Is het geen plaatje? Klik voor groter

en:

Uw aller auteur (met drie neusgaten en een ietwat vreemde baardgroei) Klik voor groter

Of mijn haarbos nog altijd van dien aard zal zijn over enkele decennia lijkt me de vraag… Of zijn dat implantaten? Helaas is wordt de ‘voor’ foto niet meegeleverd, maar dat mag de pret niet drukken. (wilt u toch per sé een indruk van de huidige toestand van ondergetekende opdoen, kijk dan even hier)

Al met al zou ik de expositie een aanrader noemen. Rest natuurlijk nog de vraag: gaat bij u het mes erin, smeert u reeds liters zalf op uw kraaienpootjes, of zal het u aan het spreekwoordelijke gat roesten?

Weer een stap voorwaarts voor de VGG en de ouderenzorg in Nederland! Ze gaan het niettemin druk krijgen:

Goed nieuws voor iedereen die overtuigd is van nut en noodzaak van HBO-verpleegkundigen in de ouderenzorg! Op 1 maart 2010 is het vervolgproject gestart waarin we binnen twee jaar 240 afgestudeerde VGG’ers aan de slag willen hebben in passende (=HBO niveau) functies in een verpleeghuis, verzorgingshuis of in de thuiszorg.

Dat zijn 3 x zoveel verpleegkundigen als tijdens de eerste versie van het project. (en we hebben er nog véél meer nodig) Veel succes gewenst aan alle deelnemers in het nieuwe project!

Voor informatie over het kerndocument binnen het VGG project, het VGG competentieprofiel, zie http://vggprofiel.wordpress.com. Het complete competentieprofiel is daar online te lezen. Tevens is er een PDF versie en een schematisch overzicht van alle competenties te vinden. Het HBO-competentieprofiel is ook via hbo-vgg.net te downloaden.

Vrouwen kunnen niet rekenen.

Althans, daar lijken ze zelf nogal eens van overtuigd te kunnen worden. Volgens mij valt het allemaal wel mee, waarbij ik anekdotisch kan vermelden dat mijn vriendin me vrij makkelijk verslaat tijdens een potje hoofdrekenen. Maar de invloed van stereotypen zijn grosso modo wél meetbaar aanwezig in testen, waarbij men spreekt van ‘stereotype dreiging’. Neem bijvoorbeeld onderstaande grafiek. Daarin worden de uitslagen van mannen en vrouwen weergegeven die, verdeeld over drie verschillende groepen dezelfde wiskundetoets maakten. In de ‘Problem Solving’ groep kreeg men te horen dat het ging om een toets waarbij algemene cognitieve vaardigheden werden getest. De ‘Math Test’ groep kreeg te horen dat het ging om een wiskundetest om de verschillen tussen mannen en vrouwen te meten:

De hoogte van de balk geeft de testscore aan. Lichtblauw = mannen, donkerblauw = vrouwen. Afbeelding: Cognitive Daily.

In de Math Test groep lijken vrouwen dezelfde toets dramatisch veel slechter te doen! Het wordt echter interessant in meest rechter kolom. Hierin worden de uitslagen weergegeven van de groep die te horen kreeg dat gevoelens van stress voor de toets bij vrouwen veroorzaakt zouden kunnen worden door stereotypering van geslacht.  (i.c de overtuiging dat vrouwen minder goed zijn in wiskunde) Toelichting lijkt me verder overbodig. De grafiek is overigens netjes gejat van het helaas opgeheven weblog Cognitive Daily waar ze weer leentjebuur hebben gespeeld bij een studie door Ambady et al. (2001).

In een nieuw artikel op Not Exactly Rocket Science n.a.v. een studie door Miyake et al. (2010) is een soortgelijke situatie beschreven. Ditmaal gaat het om vrouwen op een opleiding natuurkunde en bestond de interventie uit 15 minuten schrijven over enkele zaken die men van grote waarde schatte in het leven. Een controlegroep liet men waarden kiezen die ze zelf het minst belangrijk vonden. Hiervan beschreven ze het belang voor anderen. Beide groepen schreven tweemaal een stukje, aan het begin van een 15 weekse introductie in de natuurkunde. In totaal deden 283 mannen en 116 vrouwen mee aan het onderzoek. De deelnemers werden door loting ingedeeld in de interventie- of controlegroep en het geheel werd geleid door medewerkers die geen net als de studenten geen weet hadden van het onderzoek; ze waren allemaal wijsgemaakt dat de opdrachten bedoeld waren om hun schrijfvaardigheid te verbeteren. Komt ‘ie:

Wit = vrouwen, grijs = mannen. Afbeelding: Not Exactly Rocket Science

De linker grafiek geeft de mediane uitslagen van vier examens weer, de rechter grafiek van een toets om algemene kennis van natuurkundige principes te testen. (FMCE) De verschillen tussen mannen en vrouwen waren flink (en zo te zien significant) kleiner in de interventiegroep. En dat met een dergelijk simpele ingreep. Verbluffend! Ik vraag me wel af wat we aanmoeten met het (significante) verschil tussen mannen in de controle en interventie groep in de linker grafiek. (zie hier en hier voor meer kritische kanttekeningen bij de statistiek en conclusies die Myiake et al op de cijfers baseren)

Zou het weerslag hebben binnen de verpleegkunde? Op Ars GeriatriCare is het onderwerp ‘verpleegkundig rekenen’ reeds een aantal keren aangesneden. Laat me u verzekeren dat de stress bij rekentoetsen gedurende de opleiding doorgaans kan worden aangesneden. Je moet dan sommetjes oplossen als:

Een patiënt moet 3,9 liter infuus per 24 uur hebben. Je hebt geen infuuspomp tot je beschikking.
Bereken de druppelsnelheid per minuut

of:

Je moet een 500 ml glucoseoplossing van 2,5% maken.
Hoeveel mg glucose heb je nodig?

Voor zo’n toets moet je een tien halen. Met als gevolg dat we als beroepsgroep zakken als een baksteen in vrije val, ook als we na de diplomering vrij worden gelaten in de wijde zorgwereld. In de Nursing van deze maand worden percentages genoemd van pak ‘em beet 5%. Dat is frappant, aangezien iedere verpleegkundige ooit een tien moet hebben gehaald voor zijn of haar rekensommetjes. Maar in het licht van het bovenstaande beschreven roept één  vraag om beantwoording: in hoeverre is het constante gehamer op de slechte rekenvaardigheden van verpleegkundigen contraproductief? (waarmee ik niet wil zeggen dat we er niet over moeten spreken!) Is er sprake van dubbele pret vanwege de oververtegenwoordiging van vrouwen? In ieder geval is het voor mij duidelijk dat het inprenten van stereotypen weinig bevorderlijk is. Ter verdere onderbouwing enkele punten die ik aan dit document heb ontleend. Want het gaat niet alleen om stereotypering van vrouwen. Er werd in onderzoek slechter gescoord wanneer:

• Afrikaans-Amerikaanse en Latino’s opzettelijk werden vergeleken met blanken
• Studenten met lage sociaal economische status (SES) deelnamen aan testen gekenmerkt als indicatoren van intellectuele capaciteiten
• Blanke mannen in wiskundetoetsen werden herinnerd aan de superioriteit van Aziatische mensen in wiskunde
• Aziatische vrouwen werden gestereotypeerd als vrouwen.

Salliant: de Aziatisch vrouwen presteerden beter wanneer hun afkomst positief werd gestereotypeerd! Lees o.a. hier en hier voor meer over stereotype dreiging.

Zouden exercities zoals de beschrevene door Miyake en Ambady ook effectief zijn bij plegen (in spé)? Het zal wellicht lastig worden om genoeg mannen bij elkaar te vinden om tot enig onderscheidend vermogen (‘power’) te komen in een onderzoek, maar binnen de groep vrouwen lijken de verschillen flink. Of zouden binnen de verpleegkunde juist significante verschillen ten nadele van mannen meetbaar zijn?

Nu maar hopen dat de enorme lezersaantallen van dit weblog goede blindering tijdens zo’n onderzoek niet in de weg staan…

Ambady, N., Shih, M., Kim, A., & Pittinsky, T. L. (2001). Stereotype susceptibility in children: Effects of identity activation on quantitative performance. Psychological Science, 12(5), 385-390. [Pubmed]

Miyake, A., Kost-Smith, L. E., Finkelstein, N. D., Pollock, S. J., Cohen, G. L., & Ito, T. A. (2010). Reducing the Gender Achievement Gap in College Science: A Classroom Study of Values Affirmation. Science , 330 (6008), 1234-1237. [DOI]

Good luck!

Bert Keizer. Klik om de uitzending te bekijken.
afb: Trouw.nl

Bert Keizer windt er weer eens weinig doekjes omheen in een interview uit de serie ‘Spraakmakende Zaken’. Onderwerp is (natuurlijk) de ouderenzorg. Uitgezonden in 2005 dus niet nieuw, maar wel uit m’n hart gegrepen. Net als in z’n schrijfsels - waarvan u op z’n minst de ‘Het refrein is Hein‘ en ‘Onverklaarbaar bewoond‘ moet hebben gelezen – zijn weldenkendheid en openhartigheid kenmerkend voor z’n boodschap.

Ook van harte aan te bevelen zijn Keizer’s columns in Trouw en Medisch Contact. Tenslotte: door Aliette Jonkers werd ik getipt over twee lezingen door Bert Keizer, waarvan er één gratis bij te wonen is! Zie hier en hier voor meer info.

Verder laat ik het beeld en de cijfers voor zichzelf spreken. Verbaast u zich onder de streep.

Binnen de ‘hoe-kan-dat-nou-categorie’ bevinden zich vele onderwerpen. Voorbeeldje: het proeven van een vloeistof die je per intraveneus infuus krijgt ingespoten. Ja u leest het goed. Proeven. Verbaasd? U bent niet de enige. BMC Nursing, een open access internetperiodiek – verplichte kost voor iedere verpleegkundige – publiceerde begin dit jaar een artikel dat me gezien de woeste vreemdheid van het onderwerp direct aantrok:

Experience of unpleasant sensations in the mouth after injection of saline from prefilled syringes (Kongsgaard et al. 2010)

Vertaald betekent dat zoveel als: “Beleving van een onplezierige sensatie in de mond na injectie van een fysiologische zoutoplossing m.b.v. voorgevulde spuiten.” Meer weten? Lees verder…

Dat je het toedienen van fysiologisch zout per IV kunt proeven is niet iets dat ik leerde op de opleiding. Tuurlijk, het onderzoek dateert uit 2010, maar voor een beroep dat zich op de borst klopt van de praktische instelling, had je wat anders verwacht. Nieuwsgierig als ik ben las ik het stuk enkele maanden geleden door. Open access als ze zijn, is bij BMC Nursing gelukkig de fulltext nl. gratis toegankelijk is. We citeren:

Nurses at The Norwegian Radium Hospital have reported that some patients notice an unpleasant smell or taste in accordance with flushing of intravenous lines with commercially available prefilled syringes. We have conducted a study in healthy volunteers to investigate the occurrence, consistency and intensity of this phenomenon.

Oplettende verpleegkundigen in Noorwegen viel het op dat mensen aangaven een onplezierige geur of smaak te ervaren na het doorspoelen van hun infuus met voorgevulde spuiten van Becton Dickinson (BD). Dus is men aan het onderzoeken geslagen. Uiterst verpleegkundig: wat zijn de gevolgen van een medische interventie voor de patiënt? (goed luisteren!) En dat wetenschappelijk gaan onderzoeken. Ik kreeg er waterige ogen van en had een brokje in de keel.

Het infuus in de arm van uw aller auteur wordt 4 maal per dag doorgespoeld met een voorgevulde spuit NaCl 0,9% van BD.

Nu ben ik ervaringsdeskundige met een rare smaak in m’n keel. Het infuus in mijn arm wordt vier keer per dag doorgespoeld met BD Posiflush voorgevulde spuiten. (zie afb. bovenaan dit artikel) Ik hoef u natuurlijk niet te vertellen waarom dat moet, maar zal toch verklappen dat je niet wil dat dergelijke systemen dicht gaan zitten. (dan heb je d’r zo weinig aan)

Je proeft en/of ruikt het echt! No kidding. Als ik het aan de verpleegkundigen vertel zie je steevast enkele diepe rimpels in het voorhoofd ontstaan. Hopende een beetje verduidelijking in de zaken te brengen zal ik mijn best doen het onderzoek toe te lichten.

Hoe werd het onderzoek uitgevoerd?

Het onderzoek bestond uit drie onderdelen: een literatuurstudie, een chromatografisch onderzoek van de zoutoplossingen in BD spuiten (BD Saline XS) en standaard Mini-Plasco connect polyethyleen ampullen (regular Saline, rSaline) met fysiologische zoutoplossing en een empirisch onderzoek naar de smaak- en geurbeleving van beiden vloeistoffen. De naam ‘BD Saline XS’ blijkt sinds 23 feb van dit jaar te zijn veranderd in ‘BD Posiflush’.

Over de gevonden literatuur kunnen we kort zijn. Het zoeken in PubMed, EMBASE en SveMed met de termen, Becton Dickinson, prefilled syringes, saline, odour, en taste leverde geen enkele hit op. BD zelf geeft wél aan dat er een kortdurende sensatie kan ontstaan, maar dat deze door langzaam in te spuiten of minder vloeistof te gebruiken voorkomen kan worden. De Noorse onderzoekers baseren zich hierbij op persoonlijke correspondentie met BD.

Het chromatografisch onderzoek is een bijzonder technisch geheel en het uitleggen ervan gaat iets te ver in dit verband maar bovenal ook mijn petje te boven. Het principe dat er aan ten grondslag ligt is zichtbaar als u met een viltstif een dikke punt op een stuk papier zet: na verloopt van tijd trekt het inkt ‘door’ het papier. Wellicht heeft u op school ook stukjes papier in oplossingen gehangen om te kijken hoe de stof omhoog kroop. Kongsgaarden et al hebben aan de hand van absorptie van UV licht onderzoek gedaan naar de samenstelling van de BD-formule en de rSaline formule.

Maar waar het ons om draait is natuurlijk het effect van de voorgevulde spuiten op het olfactorisch vermogen. Om dit te testen ging men als volgt te werk: 10 gezonde vrijwilligers, zo beschrijft de publicatie, werden gerandomiseerd onderworpen aan een cross-over studie. 2 mannen en 9 vrouwen, 27 – 58 jaar. (zoek de fout! ik heb een reactie geplaatst op het artikel en wacht op antwoord)

Geblinddoekt kregen de vrijwilligers in 5 seconden 10 ml. (2 ml/s) NaCl 0,9% uit óf een voorgevulde spuit (BD spuit) óf een door verpleegkundigen gevulde (rSaline) spuit toegdiend. Iedere vrijwilliger kreeg 3 maal een injectie: 5 vrijwilligers kregen 2 maal een BD en 1 maal rSaline toegediend en 5 vrijwilligers 2 maal rSaline en 1 maal BD. Indeling in een van de twee groepen gebeurde at random, evenals de volgorde waarin de drie injecties werden toegediend. Ter randomisatie werd gebruik gemaakt van de Research Randomizer.

Om te onderzoeken of de hoeveelheid of snelheid van het inspuiten invloed had op het waarnemen van een geur of smaak kregen alle vrijwilligers 15 minuten na de 3 injecties 10 ml. uit een BD-spuit toegediend in 30 sec., (3,3 ml/s) weer 15 minuten later 3 ml in 3 sec. (1 ml/s). In totaal dus 2 verschillende hoeveelheden, 3 verschillende injectiesnelheden en in totaal 50 injecties met een van de twee fysiologische zout oplossingen, waarvan 15 gerandomiseerd en geblindeerd. Tussen iedere injectie spoelden de vrijwilliger hun mond met kraanwater.

De vrijwilligers dienden op een schaal van 0 – 10 aan te geven óf zij een smaak of geur waarnamen en zo ja hoe onaangenaam zij deze vonden. Hierbij was 0 de afwezigheid van een slechte geur of smaak was en 10 de meest onaangename die ze konden bedenken. Ook werd hen gevraagd aan te geven of ze de smaak of geur bitter, zoet, zuur, zout, metalig, muf of misselijkmakend vonden. Ten leste konden ze in ook eigen woorden de geur of smaak beschrijven.

De resultaten (roffel….)

Mate van beleving van onaangename smaak of geur na injectie van 10 ml NaCl 0,9% in 5 sec, uit BDspuit (BD) en standaard fysiologische zoutoplossing (rSaline). Y-as: numerieke schaal, 0 = geen smaak of geur, 10 ergst denkbare. Klik voor groter.

Bij de in totaal 15 rSaline injecties in de geblindeerde fase werd er 2 maal een smaak of geur geregistreerd, bij de injectie vanuit de BDspuiten was dit in 14 van de 15 injecties het geval. De boxplot hiernaast spreekt boekdelen: de twee maal dat er bij de rSaline oplossing een onaangename sensatie plaatsvond steken schril af tegen de BD-uitslag.

Ook de mate waarin een onaangename sensatie optrad was bij de injectie met de BD vloeistof significant hoger. (p=0.001) bij het injecteren van 10ml in 5 sec. Het wordt niet in het onderzoek vermeld, maar ik ga er van uit dat het bruin gearceerde deel in de boxplot het 95% confidentie interval is. Dat zou betekenen dat men gemiddeld een 3 gaf aan de smaak- of geursensatie en dat in 95% van de gevallen een cijfer tussen 1,5 en 4,5 werd gegeven. Dat lijkt mee te vallen en komt overeen met mijn beleving die ik een 2 zou geven. Niettemin waren er ook mensen die de smaak een 8 gaven op de schaal van goor.

De vrijwilligers gebruikten het vaakst de woorden ‘muf’, ‘metalig’ en ‘zoet’ om de sensatie te beschrijven, waarbij 4 personen tevens het woord ‘plastic’ gebruikten in hun beschrijving. Ikzelf vind de geur zoet en muf. Er werd geen significant verschil gevonden bij het toedienen van verschillende hoeveelheden of in verschillende snelheden.

Chromatograms of saline from BD Saline XS (-) and from Mini-Plasco® connect (-). Detection by UV-absorbance at 240 nm. Acetonitrile gradient from 10% to 90% as indicated by solid line. Drift and background was corrected using 18.2 MΩ/cm Milli-Q water.

Voor geïnteresseerden die willen doen alsof en de echte scheikunde-geeks heb ik het uit het chromatografisch onderzoek ontstane chromatogram hiernaast opgenomen. Omdat ik géén idee heb wat er precies staat, heb ik de tekst eronder direct geknipt en geplakt van de website. Mocht u het weten: laat het even weten. De pieken die duiden op aanwezigheid van specifieke stoffen zijn echter duidelijk te zien.  BD geeft aan dat het gaat om:

• 2-methyl-2-propanol: 8.5 ppm;
• 2-methyl-2-butanol: 0.7 ppm;
• ethyl-buthyl-ether: 0.4 ppm.

Mocht u deze stoffen willen determineren dan kunt u hier verder zoeken. Ppm staat overigens voor ‘parts per million’, het aantal deeltjes op 1 miljoen deeltjes oplossing. Toch is het genoeg om een smaak/geursensatie teweeg te brengen. De hypothese is dat de ingespoten vloeistof de longen passeert en daar uitgeademd wordt, waarbij het op de gebruikelijke plaatsen kan leiden tot een geur- of smaaksensatie. Als ik uit ervaring spreek (ik ben een dikke 50 spoelingen wijzer de afgelopen twee weken): het duurt inderdaad even voordat je het ruikt/proeft.

Voor- en nadelen. (what’s the harm?)

Kan dat nu kwaad, die stoffen? Volgens BD, dat in 2001 berichtte over de aanwezigheid van de stoffen, kan je het duizendvoudige door een infuus heen jassen, zonder enig gevaar voor de patiënt. Big Pharma boeroepertjes en chemtrailgekken zullen wel denken dat het onderdeel is van een samenzwering, maar ik maak me er d’r eerlijk gezegd geen moment druk om.

Er is echter meer over te zeggen.

Zo wordt de mogelijkheid genoemd dat het voor mensen die zéér misselijk zijn de spreekwoordelijke druppel kan vormen. Men denke aan hen die chemotherapie ondergaan, of bijkomen uit narcose; daar kan je je hondsberoerd van voelen. Ervaringsdeskundigen hebben me verteld dat er bij chemotherapie soms Temazepam wordt voorgeschreven, omdat dit het braakcentrum in de hersenen onderdrukt. Kongsgaard et al. referen aan Hong et al. (2009) als ze hun vermoeden uitspreken dat het voor patiënten die chemotherapie ondergaan wél ernstig misselijkmakend kan zijn. Hong et al schrijven dit in ‘Taste and odor abnormalities in cancer patients’, waarvan de fulltext gratis verkrijgbaar is. Op z’n minst een zéér interessant artikel. Wist u dat 68% van kankerpatiënten last heeft van een veranderde smaaksensatie? Dit kan resulteren in ondervoeding, hetgeen mogelijk verantwoordelijk is voor 20% van de sterfte onder de kankerpatiënten, aldus Hong.

Aan de andere kant heeft het gebruik van de voorverpakte BD spuitjes ook voordelen. Het is snel en veilig. Krause et al. (2003) beschrijven in Nosocomial transmission of hepatitis c virus associated with the use of multidose saline vials (fulltext hier) een geval van een Hepatitis C-uitbraak op een ziekenhuis afdeling die mogelijk te wijten was aan kruisbesmetting via ampullen fysiologisch zout die meerdere malen werden gebruikt. Patiëntveiligheid wordt mogelijk ook verhoogd wanneer infusen alléén worden doorgespoeld met voorverpakte spuiten; geen verwarring mogelijk. Iedereen die met meer dan twee spuiten met medicatie en NaCL 0,9% naar een zorgvrager is gelopen kan zich daar iets bij voorstellen. Het gebruik van voorgevulde spuiten is tevens sneller: verpakking open, ontluchten en gaan. Geen gedonder met injectienaalden en het opzuigen van vloeistof.

Maar wél even tegen de patiënt zeggen, zéker als deze (potentieel) erg misselijk is. Er zijn nl. andere opties, die mogelijk leed kunnen voorkomen. Informed consent, weet u wel?

Literatuur:

Hong, J. H. H., Omur-Ozbek, P., Stanek, B. T., Dietrich, A. M., Duncan, S. E., Lee, Y. W. W., and Lesser, G. (2009). Taste and odor abnormalities in cancer patients. The journal of supportive oncology, 7(2):58-65. [Pubmed] [PDF]

Kongsgaard, U., Andersen, A., Oien, M., Oswald, I.-A., & Bruun, L. (2010). Experience of unpleasant sensations in the mouth after injection of saline from prefilled syringes. BMC Nursing, 9:1+. [DOI] [PDF]

Krause, G., Trepka, M. J. J., Whisenhunt, R. S., Katz, D., Nainan, O., Wiersma, S. T., and Hopkins, R. S. (2003). Nosocomial transmission of hepatitis c virus associated with the use of multidose saline vials. Infection control and hospital epidemiology : the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America, 24(2):122-127. [DOI] [Pubmed] [PDF]

Titelafbeelding: http://ivteam.com

We konden de strapatsen van auteur Hilhorst, homeopaat te Hengelo niet over onze kant laten gaan. Niet in de laatste plaats omdat verpleegkundigen de ethische plicht hebben op te komen voor de veiligheid en juiste informering van patiënten, die hevig in het gedrang zou kunnen komen door de informatie zoals geboden door Hilhorst. Mijn vriendin en ik hebben een – evidence based – brief opgesteld aan de NON. En met effect! Ze nemen stellig afstand van het stuk zoals nu al is te lezen op de website niernieuws.nl. Hulde aan de NON!

Lees meer bij uw aller Cryptocheilus.

[update 5-9 13:30] We hebben contact, zie de reacties.

[update 6-9] Er wordt gewerkt aan verstrekking van goede informatie over (het voorkomen/herkennen) van ondervoeding. Zie de paragraaf ‘Zinnige Informatie’ onderaan het artikel. Zaniken op baggeronderzoek is leuk, waar het om draait is vooruitgang.

Over de oude strot, het doordrukken en biologisch voedsel. Gezwellig.

Zo af en toe zakt een mens de moed in de schoenen, zeker als de zoveelste hoeveelheid ’Napalm Grade Burning Stupid‘, aan iemand gezicht voorbijtrekt. om met de woorden van Orac te spreken. Dit keer was het raak vanuit Wageningen en betrof het voeding bij ouderen. Prepare…

Via @Lodewijkjes – die je, mocht je op twitter actief zijn absoluut moet volgen – kwam ik nl. terecht op een onderzoek uitgevoerd door de Universiteit van Wageningen:

De Genietende Groene Tafel – Een pilot-onderzoek naar wat goed eten en drinken binnen de zorgsector kan opleveren [linkje] [PDF]

En daar is weinig goeds in te vinden. Ik had me voorgenomen om de meer skeptische, antikwak artikelen bij Cryptocheilus onder te brengen, maar aangezien dit met de ouderenzorg te maken heeft is het hier op Ars GeriatriCare te vinden. Ik waarschuw u alvast voor een opmaak waar een eerstejaars HBO-V student zich voor zou schamen, of basisschool grammatica fouten (zie p. 5) Laten we beginnen bij bij wat de onderzoekers hebben gevonden:

Uit een pilotonderzoek op twee verpleeghuislocaties van zorginstelling BrabantZorg in Veghel en Oss blijkt dat bewoners meer eten en zich prettiger voelen als ze een aangepaste maaltijd aangeboden krijgen. Hierdoor komen bewoners in gewicht aan en is de verwachting dat ze in de toekomst minder dure dieetproducten nodig hebben. Ondervoeding is in de ouderenzorg een groot probleem dat leidt tot meer zorgkosten.

Het enige zinnige zinnetje daaruit is de laatste en dat weet iedereen met een half gram verstand van de ouderenzorg. Ter illustratie: in een cohort van 414 in het ziekenhuis opgenomen mensen van 75 jaar en ouder waren 73 (16,7%) mensen niet ondervoed! Ondervoeding was zéér significant gecorreleerd (p<.0001) met een slechte prognose: ondervoedde ouderen hadden een veel grotere kans op overlijden en hun opnamen duurde veel langer. (Kagansky et al. 2005) Actie is benodigd, zo moet men hebben bij het ministerie van LNV en VWS hebben gedacht:

Het pilotonderzoek is gefinancierd door het ministerie van LNV, en opgezet samen met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (WVS). Het wetenschappelijk gedeelte van het onderzoek is uitgevoerd door Wageningen URFood & Biobased Research.

Dat is wel een grappige combinatie. Zowél de minister van LNV (Gerda Verburg) alsóók de Universiteit Wagening, waar URFoof & Biobased Research aan gelieerd is, zijn dit  jaar genomineerd voor de mr. Kackadorisprijs. Deze is overigens aan Triodos Bank, steunpunt van Misdadige Hulp uitgereikt.

Terzake. Gerda Verburg is heel benieuwd naar het terugdringen van het pillengebruik (p. 5):

De concrete aanleiding voor deze onderzoekspilot was de uitspraak van minister Verburg bij het uitreiken van de LNV Smaakprijs p het congres Gastvrijheidszorg met Sterren op 28 mei 2009: “  ‘Waar ik geïnteresseerd in ben is hoeveel pillen door een goede maaltijd kunnen worden vervangen’

Wat ik me op dat vlak kan bedenken: een aantal flinke bellen alcohol verschaffen i.p.v. anticoagulantia. Maar laten we dat maar NIET doen. (men vraagt zich overigens af of dit niet een vraag is voor ministers als Klink) Mocht de lezer meer ideeën hebben, gaat uw gang in de reacties.

De vermelding op de website van LNV is overigens niet helemaal kompleet. Aan het einde van de PDF lezen we namelijk (vervetting door mij):

Het onderzoek ‘De Genietende Groene Tafel” is gefinancierd door het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. Daarnaast is de praktische vertaalslag van het project ondersteund door Campina, Unilever, Kruidenier, Zwanenberg en CNFKoetsier. Zij ondersteunen het uitgangspunt van het onderzoek dat investeren in lekker en goed eten en drinken, op andere gebieden binnen de zorginstelling, geld kan besparen. Laatstgenoemde partijen hebben echter geen invloed gehad op de opzet, uitvoer en resultaten van het onderzoek noch op de samenstelling van deze rapportage.

Ik kan me voorstellen dat ze bij het ministerie van LNV dergelijke COI’s (Conflicts Of Interest) hebben bewaard tot de laatste pagina’s van een PDFje. En : een uitgangspunt ondersteunen nog vóór er deugdelijk onderzoek naar is gedaan? (wat overigens niet helemaal waar is, maar daarover later meer) Curieus. De vaagheid van ‘laatstgenoemde partijen’ laten we even voor wat het is.

Om maar met de deur in huis te vallen: het ‘onderzoek’ (een begrip dat in dit kader zo ver moet worden opgerekt dat de nadruk op ‘on’ gelegd moet worden) is zóóó slecht dat ik niet weet of ik nu in blinde furie of hysterisch hoongelach moet uitbarsten. (gezien mijn huidige toestand heb ik voor de laatste optie gekozen overigens). Ik kan er niet meer in herkennen dan een walgelijke manier om over de ruggen van ouderen biologisch voedsel door strotten te drukken. Pardonnez les mots. De laatste keer dat ik zoiets ontstellends slecht tegen ben gekomen is al weer een tijdje geleden en betrof een ‘pilotonderzoek’ naar het verstrekken van water op afdelingen van een liefdadigheidsinstelling. (nostalgie: dit werd nog gepubliceerd op ‘VGG Actueel’, de voorloper van Ars GeriatriCare en een van de minst gelezen blogs ter wereld) Terugkijkend vormde het artikel evenwel een belangrijk punt in de ontwikkeling van mijn interesse in kwakzalverij.

Je hoopt zoiets nooit meer tegen te komen. Helaas. De menselijke domheid kent geen grenzen en dus moeten we aan de bak. Om een beetje inzicht te krijgen in het wel een geween van het onderzoek enkele quotes. te beginnen op p. 10:

Het wetenschappelijke doel van het onderzoek was:

1. Het onderzoeken van het effect van het concept “De Genietende Groene Tafel” op de voedselinname en de tevredenheid van ouderen in verpleeghuizen.

2. Het verkennen van het effect van het concept “De Genietende Groene Tafel” op de kwaliteit van leven (lichamelijk en geestelijk welzijn) van ouderen in verpleeghuizen.

Om daar achter te komen deed men het volgende (p. 11)

In totaal hebben 68 cliënten met een lichamelijke beperking (klassiek somatisch) meegedaan aan het onderzoek. De controlegroep waren 40 cliënten die wonen in het verpleeghuis Vita Nova in Oss (BrabantZorg). De experimentele groep waren 28 cliënten die wonen in het verpleegcentrum De Watersteeg (BrabantZorg). Het onderzoek heeft in totaal 12 weken geduurd (3 x een menucyclus van 4 weken). Beide groepen (controle groep en experimentele groep) kregen eerst hun normale hoofdmaaltijden in hun gebruikelijke eetomgeving (eerste menucyclus, 4 weken; controle fase). De controlegroep in Oss heeft voor de vervolgperiode (8 weken) deze normale cyclus in de hoofdmaaltijden voortgezet. Bij de experimentele groep in Veghel is het concept “De Genietende Groene Tafel” toegepast in de vervolgweken.

Wat met name gemeten werd was de voedselinname tijdens de hoofdmaaltijd. Andere metingen die plaatsvonden waren het lichaamsgewicht, de voedingsstatus van de ouderen, de kwaliteit van leven, de mentale toestand van de ouderen en de beleving van hun maaltijd. De voedselinname tijdens de maaltijden is bepaald aan de hand van in totaal 26 camera’s, die in de zorginstellingen geplaatst zijn, zodat de waarnemingen de omgevingsambiance niet verstoorde. Deze aanpak in het onderzoek is positief beoordeeld door de Medisch Ethische Toetsingscommissie van Wageningen Universiteit

Randomisatie? Geen idee. (wél verhouding 1:2 in controle vs. interventiegroep) Blindering? Niet genoemd. Effect op andere maaltijden? Niet in geïnteresseerd. Gebruikte methoden om kwaliteit van leven te meten? Onbekend. Manier van wegen van cliënten? Laat maar. Ik denk dat de algemene teneur wel duidelijk is. Toch komt men tot mooie conclusies, zoals te lezen op pag. 5 en 6 :

Een betere voedselinname door de bewoner heeft een direct verband met het aantal dieetproducten dat gebruikt wordt.

Het invoeren van een duurzaam totaalconcept vraagt een goede, stapsgewijze voorbereiding om voldoende draagvlak te creëren bij bewoners, personeel en mantelzorg.

De praktische vertaalslag van een concept naar de praktijk moet passen binnen de visie en werkwijze van de zorginstelling en ansluiten bij haar bewoners.

Het gebruik van biologische producten is op zich duurder, maar de vermindering in het gebruik van dieetproducten (tussen controle‐groep en test‐locatie) bleek ruim voldoende om de extra kosten veroorzaakt door het gebruik van biologische producten te financieren.

Dat biologisch niet wil zeggen ‘gezond’, kon u eerder lezen op Ars GeriatriCare. Verder is het vreemd, dat we op pagina 18 en 19 lezen:

Primair doel vanuit onderzoeksoogpunt was om de absolute voedselinname van de cliënt te verhogen. Secundaire doelen vanuit het onderzoek waren: meten van de (maaltijd)beleving door de cliënt, wat invoering van dit concept in relatie tot het gebruik van dieetproducten en de mate van zorgvraag betekende en wat invoerin van het concept in financieel opzicht betekende voor de zorginstelling. Bij aanvang van het onderzoek was overigens al duidelijk dat voor de secundaire doelstellingen nog geen concrete resultaten koden worden verwacht, mede door de korte duur van het onderzoek. Wel was het de bedoeling om hiermee ervaringen op te doen in een real‐life setting om in te kunnen zetten in een mogelijk vervolg‐onderzoek.

Ze hebben weten te meten wat ze niet konden meten! Is dit een metaforische nagel in de doodskist van het onzekerheidsprincipe van Heisenberg? Maakt u zich niet druk. Het is gewoon Unsinn. En wat doe je dan als onderzoeker? Laten we het ‘met tertiaire doelen op de proppen komen’ noemen.

Het totaal resulteert in de volgende trends. Er is een trend zichtbaar in de afname van lichaamsgewicht (‐0.4 kg) in de controle groep Oss, terwijl de experimentele groep in Veghel een gemiddelde toename van +0.6 kg laat zien. Dit komt overeen met de trend van een toename van de totale energie‐inname van 3% in Veghel. In Oss (de controle groep) neemt de energie‐inname in dezelfde periode met 2% af. Dit is opvallend, omdat deze veranderingen in een relatief korte tijdsperiode behaald zijn.

Er zijn overigens geen significante veranderingen vastgesteld in de kwaliteit van leven en in de mentale toestand van de oudere. Echter van de 68 cliënten die meededen met het onderzoek konden er 26 niet geïnterviewd worden, doordat de cliënten of te grote fysieke of geestelijke beperkingen hadden, niet meer konden praten of gewoon niet wilden vanwege de hoge impact die sommige vragen hadden op de proefpersonen. Hierdoor is het lastig om deze resultaten op juistheid te evalueren.

Een trend wil zeggen: NIET significant. Gezien de ENORME omvang van de groepen (kuch) lijkt me dat een nutteloos resultaat, dat aan enorm veel andere invloeden kan worden toegeschreven. Zoals bijv. ambiance tijdens het eten. (nog even geduld).

Voor degene met een bepaalde interesse in stupiditeit – mea culpa – zijn dit op zich interessante stukken. Toch durf ik met zekerheid te zeggen dat inspectie van het systeemplafond boven mij, om eens wat te noemen, me tot diepere inzichten over de ouderenzorg had gebracht. Het is pervertering van de wetenschap. Maar het is dan ook érg moeilijk, die wetenschap. Kijkt u even op pag. 26 van de PDF:

Het onderzoek doen in een real life situatie vraagt juist flexibiliteit in bovengenoemde waarden van de wetenschap, waardoor het een enorme uitdaging wordt om valide wetenschappelijk onderzoek uit te voeren met een praktische implicatie

De arme sloebers. Onderzoekertje spelen is – toegegeven – best lastig. Maar misschien hadden ze even moeten buurten in Wageningen. Daar is nl. meer serieus onderzoek naar het dekken van tafels voor de oudere medemens gedaan. (wetenschappers onderzoeken ook ALLES) In een onderzoek onder 178 bewoners van in 5 Nederlandse verpleeghuizen werd gekeken naar het effect van ‘family style maaltijden’:

Nijs, K. A., de Graaf, C., Siebelink, E., Blauw, Y. H., Vanneste, V., Kok, F. J., and van Staveren, W. A. (2006). Effect of family-style meals on energy intake and risk of malnutrition in dutch nursing home residents: a randomized controlled trial. The journals of gerontology. Series A, Biological sciences and medical sciences, 61(9):935-942. [Pubmed] [PDF]

Abtract:

The change in daily energy intake between the control and intervention group differed significantly (991 kJ; 95% confidence interval [CI], 504-1479). The difference in intake of macronutrients was 29.2 g (95% CI, 13.5-44.9) for carbohydrate, 9.1 g (95% CI, 2.9-15.2) for fat, and 8.6 g (95% CI, 3.4-13.6) for protein. The percentage of residents in the intervention group classified by the MNA as malnourished decreased from 17% to 4%, whereas this percentage increased from 11% to 23% in the control group.

Interventies om ambiance gedurende maaltijd te optimaliseren in Nederlandse verpleeghuizen. Bron: Nijs et al. 2006. Klik voor groter

Zie de tabel hiernaast voor een beschrijving van de interventies. Dat zijn flinke veranderingen. Als men bedenkt dat de ADH wat betreft energie tussen de 2000 en 2500 kcal is. Dat betekent dat in de interventie groep gemiddeld de helft van de ADH méér(!) werd geconsumeerd. Ten overvloede; dit geeft nog meer redenen om het hierafgebrandebekritiseerde onderzoek te verachten. De auteurs noemen het onderzoek door Nijs et al., die feitelijk buren zijn, in het geheel niet.

Een betere ambiance wérkt. Gezellig – ‘Family style’ –  eten doet eten. Via @djaanan, studente aan de Universiteit van Wageningen en to-be wetenschapscrack op het gebied van voeding kreeg ik te horen dat het één van de eerste stukken is die ze voor haar opleiding te lezen kreeg. Men verbaze zich ondertussen niet over het feit dat over dit onderzoek helemaal niets is te vinden in de publicatie over ‘de Groene Tafel’. Ze spoedde zich dan ook begrijpelijk ook met de volgende opmerking:

@bhengeveld Ja maar, dat staat wel los van de profs die voeding doceren, Food & Biobased Research is een aparte afdeling…#fikkieitis hihi

Ik kan me héél goed voorstellen dat je er niet mee geaccosieerd wil worden. Net zoals je niet geassocieerd wil worden met kwakzalversopleiding op je hogeschool.

Om een lang verhaal kort te maken. De wijze waarop op deze manier de oudere medemens dingen door de strot gedrukt wordt is ronduit weerzinwekkend en niets minder dan hoerering van het begrip ‘wetenschap’. Dat is schadelijk voor de wijze waarop mensen (zorgverleners) wetenschap bekijken en ervaren of er gebruik van maken. Het gedoe voegt daarnaast ook nog eens niet aan reeds aanwezig kennis toe. Waarom WUR?

Zinnige Informatie

Naast dat het belangrijk is om slecht wetenschappelijk onderzoek onder ouderen aan de schandpaal te nagelen wil de auteur van Ars GeriatriCare een bron zijn van informatie waar we wél wat meer kunnen.

Richtlijnen

Omgaan met afweergedrag bij eten en drinken van bewoners met dementie. (Groenewold et al. 2009). Uit ervaring kan ik de lezer mededelen dat het bieden van ondersteuning bij het eten van mensen met dementie bijzonder lastig kan zijn. Motorische, cognitieve en zorgverlener gerelateerde problemen zijn daar debet aan. De Kenniskring Transities in Zorg ontwikkelde daarom de richtlijn Omgaan met afweergedrag bij eten en drinken van bewoners met dementie. Zie ook:

• Transities in Zorg website: Afweergedrag van mensen met dementie
• Samenvattingskaart [PDF]
• Wetenschappelijke onderbouwing [PDF]

Websites

http://www.stuurgroepondervoeding.nl/

Assessmentmethoden

De SNAQ. Lekker kort.

SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionaire)

De SNAQ is een veelgebruikte, bijzonder snelle methode om (potentiële) ondervoeding vast te stellen en in veel ziekenhuizen gemeengoed. (o.a.: Wilson et al. 2005) Op de website Zorg voor Beter is er meer informatie te vinden.

Aanbevolen literatuur

Groenewold, J. H., den Bosch, H. J. H., and de Lange, J. (2009). Omgaan met afweergedrag bij eten en drinken van bewoners met dementie. Kenniskring Transities in Zorg, Rotterdam [PDF]

Kagansky, N., Berner, Y., Koren-Morag, N., Perelman, L., Knobler, H., & Levy, S. (2005). Poor nutritional habits are predictors of poor outcome in very old hospitalized patients. The American journal of clinical nutrition, 82(4):784-791. [Pubmed] [PDF]

Kruizenga, H. M., Seidell, J. C., de Vet, H. C., Wierdsma, N. J., & van Bokhorst-de van der Schueren, M. A. (2005). Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clinical nutrition, 24 (1), 75-82.  [PDF]

Kruizenga, H. M., de Jonge, P., Seidell, J. C., Neelemaat, F., van Bodegraven, A. A., Wierdsma, N. J., & van Bokhorst-de van der Schueren, M. A. (2006). Are malnourished patients complex patients? Health status and care complexity of malnourished patients detected by the Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ). European journal of internal medicine, 17 (3), 189-194. [DOI] [Pubmed]

Kruizenga, H. M., Van Tulder, M. W., Seidell, J. C., Thijs, A., Ader, H. J., & Van Bokhorst-de van der Schueren, M. A. (2005). Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. The American journal of clinical nutrition , 82 (5), 1082-1089. [PDF] [Pubmed]

Nijs, K. A., de Graaf, C., Siebelink, E., Blauw, Y. H., Vanneste, V., Kok, F. J., & van Staveren, W. A. (2006). Effect of family-style meals on energy intake and risk of malnutrition in dutch nursing home residents: a randomized controlled trial. The journals of gerontology. Series A, Biological sciences and medical sciences, 61(9):935-942. [Pubmed] [PDF]

Pigato, J. B., Subramanian, V. A., & McCaba, J. C. (1998). Cardiac hemangioma. a case report and discussion. Texas Heart Institute journal / from the Texas Heart Institute of St. Luke’s Episcopal Hospital, Texas Children’s Hospital, 25(1):83-85. [Pubmed] [PDF]

Wilson, M.-M. M., Thomas, D. R., Rubenstein, L. Z., Chibnall, J. T., Anderson, S., Baxi, A., Diebold, M. R., and Morley, J. E. (2005). Appetite assessment: simple appetite questionnaire predicts weight loss in community-dwelling adults and nursing home residents. The American journal of clinical nutrition, 82(5):1074-1081. [Pubmed]

Even opfrissen: Eind 2009, begin 2010 is ondergetekende een ietsiepietsie gebrouilleerd met de nieuwe CAM opleiding bij Saxion Next, de particuliere tak van de hogeschool waar hij (in juli daarop) zijn diploma verpleegkunde heeft verkregen. Ondergetekende komt terecht in het schoolblad en schrijft enkele boze stukjes. Enkele pogingen om per e-mail achter een curriculum te komen lopen op niets uit, wel wordt ontdekt dat studenten verpleegkunde tegenwoordig ook les krijgen over iriscopie, homeopathie en meer van dergelijke onzin.

We noteren september 2010. De lijst met nominaties voor de mr. Kackadorisprijs 2010 is uit. Met daarop (o.a.): Saxion Next met hun CAM opleiding. Serves them right. Laat ik ter volledigheid vermelden dat ik mijn opleiding bij Saxion als bijzonder prettig heb ervaren. Ik ben ook niet de enige Saxion student die zich ergert aan deze ontwikkelingen, getuige een reactie (dikgedrukt door mij):

Helaas heeft Saxionnext ook opleidingen die niet uitgaan van pure hocus-pocus en pseudo-wetenschappelijke onzin zoals Psychologie of Archeologie. Het feit dat de instelling toestaat dat op het zelfde niveau een diploma bijgeloof gehaald kan worden devalueert in ernstige mate de waarde van de andere diploma’s.
Je zou denken dat een behoefte voor het uitdelen van placebo’s ook prima, zo niet beter, door de Psychologen kan worden gedaan.

Maar er zit meer onderwijs in de lijst. Zo is daar de boekenserie ‘Chemie Overal’ voor het vwo, bedoeld voor onderwijs in scheikunde (heb de oude serie nog boven staan. Geen homeopathie in te vinden) en worden de hbo’dierendokters’ gehekeld. Gaat lekker zo, met dat onderwijs.

Op 2 november  zullen we horen wie ‘de Kack’ in ontvangst mag nemen.

Met dank aan Cryptocheilus.

Dit thema geeft aandacht aan de rol van partnerschap binnen de palliatieve zorg. Tijdens de World Hospice and Palliative Care Day 2010 wordt benadrukt waarom een goede samenwerkingsrelatie tussen zorg- en hulpverleners, de overheid, ziekenhuizen, palliatieve patienten, naasten en de gemeenschap, essentieel is als we willen zorgen voor goede kwaliteit van zorg.

Tijdens de dag van de palliatieve zorg zullen een aantal hospices in Nederland hun deuren openen voor publiek, of worden er rondleidingen gegeven. Ik raad een ieder aan, als men de kans heeft,  om deze wereld van dichtbij te bekijken.

De krant

Een van de nationale activiteiten voor de dag van de palliatieve zorg is de uitgave van de krant ‘Palliatieve Zorg, samen zorgen‘.

Tevens wordt de Els Borst prijs uitgereikt, die dit jaar is gericht op de coördinatoren van de netwerken palliatieve zorg. (waarvan in de krant een overzicht is te vinden).

Hier vind je enkele ansichtkaarten gemaakt door verzorgenden, speciaal voor het versturen aan ongeneeslijk zieke mensen. (ter vervanging van de ‘we hopen dat je snel beter wordt’ kaarten, die je regelmatig in een hospice tegenkomt)

Download de zakkaartjes als PDF via de website van Nursing: Zakkaartjes vitale functies.

ABCDE methodiek

SBAR en Early Warning Score

Assertiviteit en Patientoverdracht

Bron

Braun, B. (2010) Eerst de patiënt, dan de monitor. Nursing 8:16-19

De oude Nightingale in haar bed, waar ze 30 jaar doorbracht.

[rectificatie: er is ten onrechte gesteld dat er geen informatie werd geboden over de wijze waarop de door Zegelin uitgevoerde literatuurstudie plaats heeft gevonden. Deze informatie is nu gecorrigeerd.]

Over in bed liggen doen de meest verschillende gevoelens de ronde. Veelal geassocieerd met slapen vindt de een het heerlijk en ziet de andere er nodeloze oefening voor de dood in. Maar of men het nu doet op een waterbed, boxspring of een luchmatras: opstaan is een belangrijk onderdeel van het in bed liggen. Uit bed; werk aan de winkel. Een leven moet geleefd, niewaar? Prijs uzelf gelukkig voor dat opstaan. Want het kan ook anders: ‘bedlegerig’ zijn’. Je leven leven in bed. En daar schreef Angelika Zegelin haar proefschrift over, waar een artikel (‘Gekluisterd aan bed’) over is geplaatst in Verpleegkunde. (Zegelin, 2006) Het is zo’n artikel dat je veel te lang ligt aan te staren vanuit allerlei hoeken met de boodschap: blog over mij! Bij deze…

Ik eet m’n schoenen op als bedlegerigheid een prettig vooruitzicht is voor een meerderheid der mensen. Maar aangezien verpleegkundigen nu eenmaal graag met de vingertjes aan dingen zitten die voor veel mensen niet wenselijk zijn, is bedlegerigheid ook een verpleegkundig issue. En dat doet voor ons de vraag rijzen: wat is bedlegerigheid? Aldus spanne men het paard achter de wagen. Het begrip ‘verpleegkundige’ (en vormen daarvan) is al lange tijd gangbaar en de ‘femme fatale’ van de verpleegkunde, Florence Nightingale, bracht zo’n 30 jaar(!) in bed door. Ergens zou er toch een link gelegd moeten kunnen worden? Maar Zegelin, degene die besloot de kar dan maar zélf te gaan trekken, stelt:

Toch is er geen grondige kennis aanwezig over oorzaken, vormen, verloop en coping. Uit literatuuronderzoek blijkt dat alleen pathologische gevolgen van bedlegerigheid/plaatsfixatie voldoende geëxpliceerd zijn.

Mooi is dat. De combi bed-patiënt-verpleegkundige is zo oud als de meest archetypische connotatie die het vak kent, maar we weten d’r eigenlijk niet zo gek veel van af. Op welke manier worden mensen bedlegerig en wat zijn daar de oorzaken van? Wat is bedlegerigheid? Gewapend met deze onderzoeksvragen ging Angelika Zegelin aan de slag.

Wat weten we wel?

Zegelin voerde eerst een literatuurstudie uit, waarbij ze zochten

[..]in de databanken van het Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA), CINAHL, Medline, HECLINET, GEROLIT, CARELIT en de SCIENCECITATION INDEX. Onder de Duitse zoekbegrippen Bettlagerigkeit en Bettruhe en de Engelse zoekbegrippen bedridden, bedrest, confinement to bed en lay down zijn alleen pathophysiologische studies gevonden.

Ze kwam op basis van deze literatuurstudie tot de conclusie dat de gevaren van te lang in bed liggen duidelijk en reeds lang bekend zijn. (zie ook een prachtig artikel in het juli/augustus nummer van Nursing). Reeds in de jaren ’40 van de vorige eeuw werden de eerste grote onderzoeken gedaan naar de pathologische effecten van bedrust. En die zijn legio: we weten nu dat zo’n beetje ieder orgaan door bedlegerigheid wordt aangetast en de eerste tekenen zich reeds na 2 dagen kunnen aftekenen. De tot niet zo lang geleden als algemene wijsheid verkondigde bedrust om aan te sterken bleek aan revisie toe (Allen et al. 1999):

“We should not assume any efficacy for bed rest. Further studies need to be done to establish evidence for the benefit or harm of bed rest as a treatment”

Bedlegerigheid blijkt te kunnen lijden tot o.a. verminderde spierkracht, afname van cognitieve vermogens, hypotensie, decubitus, trombose, pneumonie, verhoogde polsslag, vermindering van ademvolume, secretieophoping, atelektase, het afnemen van maagsapsecretie en peristaltiek en bevordering van obstipatie en urineincontinentie.

Bij ouderen echter  zijn de gevolgen ‘dramatisch’ en kunnen leiden tot verdere immobiliteit (een neerwaartse spiraal). Zegelin refereert o.a. aan een onderzoek uit 1993 door Creditor (Pubmed) waaruit zou blijken dat driekwart van de 75-plussers die in een ziekenhuis worden opgenomen, na ontslag hulp nodig hebben. Helaas geeft de abstract geen duidelijkheid over de aard en opzet van het onderzoek, maar Zegelin vertrouwt ons toe dat ‘fixatie aan bed door medicatie en infuus’ als oorzaken van de hulpbehoevendheid worden genoemd.

Interessant is ook de antropologische invalshoek die Zegelin biedt. Het bed zoals wij dat kennen, in een eigen ruimte (‘de slaapkamer’) is nog niet zo gek oud en heeft ong. 200 jaar geleden in Europa de intrede gedaan en is sinds enkele decennia gemeengoed. Het bed is daardoor uit de dagelijkse leefwereld verdwenen en heeft een meer privacygevoelig element gekregen. (wie wil tegenwoordig nog met 9 broertjes of zusjes het bed delen?)

Een snelle rondneus-actie op Pubmed met de zoekopdracht

bedrest [mesh] AND (aged [mesh] OR aged, 80 and over [mesh])

leverde enkele interessante hits op:

Zo melden Volschan et al. (2009) dat in een prospectief cohortonderzoek onder 582 ouderen met een pulmonair embolie meer dan 72 uur op bed liggen een onafhankelijke voorspeller voor overlijden is, al zal verder onderzoek hun bevindingen moeten bevestigen en dient gesteld te worden dat we niet kunnen concluderen dat het overlijden veroorzaakt werd door de bedlegerigheid.

Herkner et al. (2003) doorzochten de literatuur op de effecten van korte (2-12 dagen) en lange bedrust (5-24 dagen) na een myocardinfarct. In de onderzoeken – doorgaans oud en laag van kwaliteit –  konden ze geen evidence vinden dat korte bedrust negatieve gevolgen had t.o.v. lange bedrust.  Enigszins opmerkelijk worden er ook geen significante uitkomsten genoemd m.b.t. de negatieve uitwerkingen van langere bedrust t.o.v. korte bedrust.

Niettemin kon ik, conform de bevindingen van Zegelin, geen onderzoek vinden naar (totale) bedlegerigheid, enkel naar de fysiologische effecten van bedrust. Waar die door anderen wél gevonden worden: please let me know!

Wat wisten we nog niet en na Zegelin’s onderzoek wél (en hoe komt ze daarbij)?

Oké, van (lange) bedrust worden we dus niet gek veel beter en bedlegerigheid is een situatie die garant staat voor negatieve lichamelijke en cognitieve uitwerkingen. Maar hoe kom je daar te liggen? En welk proces speelt zich vervolgens af? Welk pad bewandelt iemand die het kruis van bedlegerigheid moet dragen?

Omdat er tot op heden geen duidelijk onderzoek is gedaan naar de oorzaak en het verloop van langdurige bedlegerigheid moest Zegelin, die graag wilde weten wat de beleving van bedlegerigheid inhoudt, zich toeleggen op een kwalitatief onderzoek dat zij baseerde op methode van Grounded Theory. Hiertoe hield zij in totaal 32 semi-gestandaardiseerde interviews met mensen uit verpleeghuizen en de thuiszorg. (19 vrouwen, 13 mannen, allen tussen de 62-68 jaar en 2 weken tot 4 jaar geboden aan bed) Mensen die acuut bedlegerig waren geworden werden uitgesloten van het onderzoek, evenals mensen die zelf niet meer konden vertellen over het ontstaan of het verloop van hun bedlegerigheid. De geïnterviewden vertoonden een scala aan chronische ziekten, maar vaak stond er geen specifieke diagnose op de voorgrond.

Uit de interviews onderkende men enkele beïnvloedende factoren: de pathologie van de betreffende personen speelden een rol: langere bedrust maakte dat men ‘moeilijker opgewassen’ bleek tegen de bedrust en konden complicaties als trombose of een CVA een teruggang opleveren. De individuele geaardheid van de personen bleek volgens Zegelin ook van invloed: sommigen boksten tegen hun toestand op (‘Ich bin ein ‘stehaufmännchen’), waar anderen zich letterlijke en figuurlijk bij de situatie neerlegden. Orientatie op de toekomst was een volgende factor: een wens om ‘met de gouden bruiloft weer op te kunnen staan’ wordt door Zegelin diametraal tegenover de opvatting gesteld dat ‘het goed is dat oma boven in bed ligt’, of zorgverleners die stellen dat ‘op de leeftijd van 70 jaar het leven geleefd is’.

Ook destilleerde men een vijf-fasenmodel van bedlegerigheid uit de interviews:

Fase 1: Instabiliteit.
Deze fase wordt gekenmerkt door bewegingsbeperkingen, vaak aanwezige angst om te vallen, gebruik van hulpmiddelen als een rollator en beperking van de actieradius. Zie voor een interessant onderzoek aangaande valangst en vermijding van activiteit: Delbaere et al. 2004.

Fase 2: Incident.
In de incidentfase is er sprake van een dramatische verslechtering van de beweeglijkheid, door bijvoorbeeld een valpartij of een ziekenhuisopname. Zegelin haalt daarbij flink uit naar de wijze waarop in het ziekenhuis met ‘in bed liggen’ wordt omgegaan.

Fase 3: Immobiliteit in de ruimte.
Mensen worden toenemend bewegingsbeperkt, wisselen nog wel tussen bed, bank en (rol)stoel, enkele passen lopen gebeurt onder begeleiding. Een tekort aan hulp kan er voor zorgen dat mensen langer dan noodzakelijk in bed liggen: men is volgens Zegelin erg bezig om zich ‘te schikken’ naar de mogelijkheden van zorgverleners en hun beperkte tijd. Ook is de invloed op de dagelijkse leefsfeer daar: het bed staat in de huiskamer – daardoor grondig ontdaan van gezelligheid – en hulpmiddelen blijven veelal ongebruikt. (bijv. door er niet mee om kunnen gaan, verandering van situatie sinds het bestellen, etc.) Dit geldt ook voor de kamers in verpleeghuizen.

Fase 4: Plaatsfixatie.
Volgens Zegelin de ‘beslissende fase in de intrede van bedlegerigheid’. Zelfstandig wisselen van plaats is niet meer mogelijk en men is zeer afhankelijk van hulp. Uit de interviews blijkt dat de geinterviewden bijzonder ongelukkig zijn met ‘hun lot’. Het verband tussen strikte bedlegerigheid en dood gaan wordt verschillende malen gelegd in de interviews. Met name het op goede wijze inrichten van ruimte bleek invloed te hebben op de beleving van de plaatsfixatie: persoonlijke attributen, TV en telefoon worden binnen handbereik gezet zodat men binnen de beperkingen nog activiteiten kan ontplooien. Niettemin kan dit ook een ‘zich neerleggen bij’ inhouden en pogingen om beweeglijker te worden beperken. Treurig zijn de vermeldingen waarbij de leefwereld danig en buiten medeweten van de persoon in kwestie wordt aangepast: de inhoud van hobbykelder of kledingkast wordt verkocht, want ‘toch niet meer nodig’.

Fase 5: Bedlegerigheid
In totaal bevonden zich 6 geïnterviewden zich in deze fase, waarin men 24 uur per dag strikt in bed bevindt. Men heeft ‘luiers’ (ik haat dat woord)  om en gaat niet meer naar het toilet. De geïnterviewden geven aan dat ze kampen met een enorm verlies aan autonomie (er wordt ‘over me gesproken, niet met me’) en privacy: het bed wordt publiek arbeidsterrein. Wie mijn blogpost over een onderzoek door Anna Whitaker heeft gelezen (of natuurlijk het onderzoek zelf), zal dat bekend in de oren klinken…

Definitie van bedlegerigheid volgens Zegelin:

Uit de bevindingen van Zegelin trekt ze de conclusie dat er een tevens een taalkundig probleem aan de orde is. Ze stelt dat tot op heden het begrip bedlegerigheid synoniem is aan het proces en dat er behoefte is om het verpleegkundige fenomeen ‘taalkundig te differentiëren’. Aldus komt zij tot de volgende definitie van bedlegerigheid:

Een langdurige zijnstoestand, waarbij de btereffende persoon het merndeel van de dag (en nacht) in bed – of op een bed gelijkend ligmeubel – doorbrengt. Hierbij maakt het niet uit of de mens zich overwegend in halfzittende of in platliggende houding bevindt of af en toe op de bedrand zit.

Binnen deze definitie worden 3 vormen onderscheiden: de lichte vorm (4-5 uur buiten bed in een rolstoel of aangepaste stoel), een tussenvorm (enkele handelingen als toiletgang en eten vinden nog buiten het bed plaats) en de strikte bedlegerigheid, waarbij nog onderscheid gemaakt kan worden tussen een goede beweeglijkheid, nog enigszins kunnen bewegen of totale immobiliteit.

Voor verpleegkundigen stelt Zegelin dat bedlegerigheid niet als het ‘noodlot’ dient te worden gezien en dat er vaak mogelijkheden bestaan tot rehabilitatie. Een tekort aan kennis, kunde en hulpmiddelen zal dit echter bemoeilijken. Ook stelt ze voor dat bedlegerigheid als onderwerp in alle stadia van de opleiding aan bod zou moeten komen.

Wat weten we nog steeds niet?

Het onderzoek van Zegelin kent, zoals ieder onderzoek, beperkingen. De grootste wordt daarbij volgens mij gevormd door de aard van het onderzoek. Kwalitatief onderzoek is niet geschikt om ‘hard bewijs’ te leveren, al kan het een opstap betekenen naar meer hard onderzoek. Ook de onderzochte groep leidt tot beperkingen in conclusies die we kunnen trekken, bijvoorbeeld omdat alle personen cognitief nog goed functioneerden en het een relatief kleine steekproef betreft. Ook culturele opvattingen over ‘in bed liggen’ zullen de mogelijkheid om algemene conclusies te trekken parten spelen. (het onderzoek is gehouden onder Duitse zorgvragers) Tevens zou ik het interessant vinden om te weten of er sprake is van onderlinge samenhang van factoren. Op welke wijze hebben zaken als ‘persoonlijke geaardheid’ effect (en in welke mate?) op de uitkomsten? En hoe deel je ‘persoonlijke geaardheid’ op een zinvolle manier in? (behoefte aan valide criteria) Hebben verschillende (chronische) ziekten een verschillende invloed op de beleving  van bedlegerig zijn of bedlegerig worden of het ontstaan daarvan? En natuurlijk: wat doet acuut bedlegerig worden met de persoon? Zegelin stelt verder dat toekomstig onderzoek zich zou moeten richten op prospectieve gegevensverzameling, aangezien in haar onderzoek de geïnterviewden een retrospectief (terugkijkend) beeld schiepen van het verloop van bedlegerigheid met alle beperkingen die daarbij horen.  Ook zou aandacht moeten worden besteedt aan transfersituaties en de gezichtspunten van o.a. artsen en verpleegkundigen. Ten leste zou men in het kader van preventie moeten komen tot een ‘gedifferentieerde inschatting en interventiemethode bij dreigende plaatsfixatie’.

Enfin

Dat bedlegerig zijn meer is dan een optelsom van pathologische effecten, moge duidelijk zijn, evenals de noodzaak van verpleegkundigen om zich te verdiepen in de wijze waarop zorgvragers met het proces omgaan en de mogelijkheden om strikte bedlegerigheid zo lang mogelijk uit te stellen. Hoe toepasbaar het vijf-fasenmodel van Zegelin op het moment is, zou ik niet durven zeggen, al denk ik dat het invoeren er van weinig zin zal hebben aangezien we geen evidence based zicht hebben op specifieke bij de situatie passende interventies of benaderingswijzen. Niettemin verwacht ik dat enige ‘common sense’ in deze al een goede stap voorwaarts kan betekenen. Zegelin biedt daarbij enkele duidelijke handvesten en valkuilen, zoals communicatie met de zorgvrager, juiste inzet van hulpmiddelen en acht slaan op de autonomie van de zorgvrager en al te makkelijke aanvaarding van ‘in bed liggen’ als noodlot. In dat opzicht merkt Zegelin volgens mij ook terecht op dat we soms nog in 19e eeuwse termen spreken: bijvoorbeeld het begrip ‘ligduur’, als we het hebben over de duur van opname in een ziekenhuis, of de wijze waarop de leeftijd en levensinstelling samenhangen (‘op je 70e is het wel zo’n beetje over’). Zelf denk ik aan het gevleugelde ‘handen aan het bed’, een adagium dat we wellicht beter kunnen omvormen tot een ‘handen uit het bed’.

Literatuur

Allen, C., Glasziou, P., and Del Mar, C. (1999). Bed rest: a potentially harmful treatment needing more careful evaluation. [abstract]. Lancet, 354(9186):1229-1233. [Pubmed] [CUL]

Delbaere, K., Crombez, G., Vanderstraeten, G., Willems, T., and Cambier, D. (2004). Fear-related avoidance of activities, falls and physical frailty. a prospective community-based cohort study. Age and ageing, 33(4):368-373. [Pubmed] [CUL] [PDF]

Herkner, H., Thoennissen, J., Nikfardjam, M., Koreny, M., Laggner, A. N., and Müllner, M. (2003). Short versus prolonged bed rest after uncomplicated acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Journal of clinical epidemiology, 56(8):775-781. [Pubmed] [CUL]

Volschan, A., Albuquerque, D., Tura, B. R. R., Knibel, M., Esteves, J. P. P., Bodanese, L. C. C., Silveira, F., Pantoja, J., Souza, P. C. P. d. S. C., Mansur, J., Mesquita, E. T. T., and EMEP (Estudo Multicêntrico de Embolia Pulmonar) investigators (2009). Predictors of hospital mortality in hemodynamically stable patients with pulmonary embolism. Arquivos brasileiros de cardiologia, 93(2):135-140. [Pubmed] [CUL] [PDF]

Zegelin, A. (2006). Gekluisterd aan bed. Verpleegkunde, 21(4):284-293. [Pubmed] [CUL]

JAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAH!

Ik mag gaan toetreden tot een vak met een bonte historie, een turbulent heden en een toekomst vol mogelijkheden.

Bram mag zich verpleegkundige (niv. 5) gaan noemen (nog even BIG registertje invullen enzo). En daar issie best een beetje trots op.

Maar het houdt niet op: mijn eerste column (getiteld ‘Complimentair Integratief‘) in vakblad Nursing is een feit en is te lezen op de website.

Tevens zal ik morgen mijn best gaan doen tijdens het ‘Reshape: Pecha kucha Event‘! Doel is om de ouderenzorg te vertegenwoordigen op dit Zorg 2.0 event. Spannend!

Maar nu eerst:

Proost!

Ik beschouw mezelf als een redelijk gezonde jongeman, met enkele mankementen. Tot die mankementen kan een wat zwakkere linker knie worden gerekend (meniscus voor een deel verwijderd), maar met name mijn gebit is van jongs af aan een problemenkindje. Ik heb dan ook een vrij gegronde hekel aan het bezoeken van een tandarts. Een goed jaar geleden ging mijn net nieuwe tandarts falliet, zo kwam ik via internet(!) te weten. Zoek dan maar eens nieuwe, want tandartsen die nog cliënten aannemen zijn niet dik bezaaid in mijn woonplaats. Gelukkig vond ik tandartsenpraktijk de Bont, die op hun website vermelden studenten van Saxion aan te nemen. En laat ik tot die categorie behoren! Via internet was de eerste afspraak snel gemaakt en zodoende lag ik na wat onderzoeken en voorlichting vorige week donderdag en afgelopen maandag in de stoel voor een wortelkanaalbehandeling. En ja, beide dagen voor dezelfde kies. (1-5 voor de geïnteresseerden). Een verslagje:

Met klotsende oksels op naar de praktijk, want het gemiddelde verhaal over een wortelkanaalbehandeling is niet positief. Pijn staat dan met stip op nr.1 als negatief aspect. Nu is pijnbestrijding me niet geheel vreemd en uit voorzorg was ik alvast begonnen met het slikken van paracetamol.

“Hallo, neemt u maar plaats”. In een moderne behandelkamer staat een groene tandartsenstoel. Mijzelf neervlijend verzeker ik mezelf van de kwaliteit van de zorg in Nederland en lever me over aan een vrijwel onbekende. “Eerst even verdoven, dan voelt u niets van de zenuwbehandeling”, verzekert de tandarts mij. Jaja, ik ken dat, zorgverleners die praten over pijn en het gemak waarmee behandelingen worden doorstaan. (mea culpa). Zolang mogelijk probeer ik tijd te rekken om de verdoving in te laten werken.

Dan begint het boren. Godezijdank is het kenmerkende boorgeluid van vroeger tegenwoordig vervangen door een veel serener gezoem en ik merk na een paar minuten dat ik kan ontspannen omdat ik ondanks het gemor geen pijn voel. Maar na een kwartier begin ik door te krijgen dat er iets niet helemaal in de haak is. “Nog even een foto nemen.” Huh? Dat hebben jullie toch al gedaan?, denk ik. Met de digitale techniek van tegenwoordig verschijnt het fotootje binnen enkele seconden op het beeldscherm in de behandelkamer. “Heel bijzonder”, vertelt de tandarts. “Je hebt waarschijnlijk vier wortelkanalen in die kies”. Normaal zijn dat er één of twee, zo laat ik me vertellen. Heb ik weer, Bram de anatomische anomalie:

Röntgenopname vóór behandeling (het gaat om de tweede van rechts). Vergelijk met de meest rechtse tand, die een duidelijk enkel wortelkanaal bevat.

Drie kwartier na het begin van de operatie sta ik weer buiten, met een nieuwe afspraak om de behandeling af te maken. Natuurlijk nog flink verdoofd en praten schiet niet echt op. Maar geen centje pijn! Helemaal niets.

Bij de volgende afspraak is het ritueel praktisch hetzelfde, alleen is er nu anderhalf uur voor uitgetrokken. Turend door een microscoop worden de vier kanalen minutieus gezocht, schoongemaakt en opgevuld. Helaas lukt het maken van een foto van de behandeling van de kies niet. Bij de balie vraag ik na afloop (met lamme lip) of de gemaakte röntgenfoto’s kunnen worden opgestuurd via e-mail. Geen probleem. Super! En wederom: geen enkele pijn!

Röntgenopname ná behandeling. Twee kanalen (wit) duidelijk op de voorgrond aanwezig, de andere twee daar schielijk achter verscholen

Als ik weer op de fiets naar huis zit laat ik de gebeurtenissen nog eens de revue passeren. Want het is altijd erg interessant om als zorgverlener zélf onderwerp van zorgverlening te zijn.

Het gedoe in je mond maakt het praten praktisch geheel onmogelijk, waardoor communicatie beperkt is. En je ziet er ook geen donder van. (via het spiegeltje op de bekende lamp probeer ik wat mee te spieken, maar dat is geen succes) Maar je merkt van alles op; een van achter het mondkapje zuchtende tandarts stemt niet gerust (maar je kunt niet vragen wat er is), bij een ‘aaaah, daar issie’ leeft de hoop weer helemaal op. Gaandeweg het gezwoeg van de tandarts merk ik dat ik graag zou horen wat ze precies aan het doen is (verbaliseren). Niet omdat ik de tandarts niet vertrouw, maar omdat het mijn gebit is en ik het daarnaast ook donders interessant vind welke technieken ze gebruiken. Het liefst zou ik een grote spiegel boven de stoel zien. Wetenschap in actie! Nu gaat het circus aan me voorbij, afgezien dan van het feit dat het circus zich in mijn mond afspeelt, met tentdoek en al. (zie filmpje 0:40) Maar hoe verhoudt zich dit tot mijn eigen zorgverlening? Weten mijn cliënten altijd precies wat ik aan het doen ben? Qua communicatie is het soms roeien met aanwezige riemen en meer dan eens zijn wondbehandeling of toediening van medicatie (zeer) belastend.

Vrij vervelend vond ik de wisseling van assistent, die halverwege de behandeling vervangen werd (ingepland bij het vullen van gaatjes in een ander gebit). Maar tegelijkertijd denk ik aan de keren dat dat gebeurt in de zorg die ik zelf lever; ‘even’ de wasbeurt – om wat voor reden dan ook – overnemen van een collega.

Maar het (voor mij) belangrijkste: goede pijnstilling RULES. Ik merkte dat ik in de aanloop naar de tweede behandeling nauwelijks zenuwachtig was, omdat de eerste zo pijnloos verliep. En dat, tezamen met een sterk op preventie gerichte voorlichting, wekt vertrouwen in je behandelaar – misschien wel het allerbelangrijkste. Had ik die maar eerder gehad. Kan je ook nog eens heel wat van leren. Of er een blogpost over schrijven met leuk illustratief materiaal dat een halfuur na thuiskomst netjes in de mailbox ploft. Bedankt!

Tegenwoordig reken ik vrijwel dagelijks op mijn stageplek. Doorgaans gaat het om vrij simpele kwesties van optellen en aftrekken bij het bereiden van injecties en dergelijke. Niettemin komen er soms wat meer uitdagende opgaven voorbij.

Een (draagbare) medicatiepomp met PCA functie. Afb. van www.medtecmedical.com

Zo kan het voorkomen dat een stagiaire het lumineuze idee krijgt om de PCA functie van een PCA pomp te gebruiken bij een cliënt met ernstige pijnklachten. (PCA= patient controlled analgesic) Mensen die ik ken en er gebruik van maken of hebben gemaakt zijn er over het algemeen goed over te spreken. Met een PCA pomp is er volgens hen betere controle bij pijnbestrijding, al geef ik toe de wetenschappelijk evidence niet te kennen. Wel heb ik ontdekt dat het rekenen met dergelijke pompen wat voeten in de aarde kan hebben.

Waar een infusiepomp die op een constante snelheid loopt recht-toe-recht-aan rekenwerk oplevert loopt het op die manier spaak wanneer een zorgvrager zelf een shot medicatie kan toedienen, bijvoorbeeld bij doorbraakpijn.

Een arts schrijft medicatie voor in een bepaalde vaste dosis per uur, (bijv. morfine 1,5 ml/uur)  en daarnaast een aantal keer een bolus (meestal de hoeveelheid die per uur is voorgeschreven) voor ‘zo nodig’. Op de pomp kan dit worden ingesteld m.b.v. een timer: 6 x per dag een dosis voor zo nodig levert op dat de zorgvrager om de vier uur een extra stukje zorg kan aanvragen met een druk op de knop. Heel easy. Maar het levert echter wel een aantal extra onbekenden op bij het rekenen met de pomp.

Rekenen maar…

De kift zit ‘em natuurlijk in het feit dat er een cassette aan de pomp zit (het grijze geval onderaan de pomp op het plaatje), die niet tot sint Juttemis medicatie kan leveren. Na verloop van tijd gaan er alarmbellen rinkelen en raakt de medicatie op. En dat gaat nog iets sneller als iemand regelmatig gebruik maakt van de PCA-functie.

Wel nu: pak pen en papier en reken even mee:

We hebben een pomp die met een constante snelheid van 1,4 ml/uur loopt. Om de vier uur kan de zorgvrager een bolus van 1,4 ml afgeven. In de cassette zit nog 78,3 ml, dat heb je tussen 12.00 en 12.15 uur bekeken. De hamvraag: hoe lang kan de zorgvrager het nog minimaal uithouden met z’n medicatie? Wanneer moet de verpleegkundige worden ingeschakeld om de cassette te verwisselen? En gaan we de zorgvrager ‘s nachts wakker maken om de cassette te verwisselen? Lijkt me niet.

Als u een manier heeft gevonden om het vraagstuk algebraïsch op te lossen ben ik heel geïnteresseerd in uw oplossing. Ik kwam er in ieder geval niet uit: de meerdere onbekenden in de vergelijking (infusiesnelheid, beschikbare hoeveelheid morfine, bolusvolume, minimale tijd tussen twee bolussen, huidige tijd) en de rampzalige manier waarop wij onze tijd tellen (60 sec. in een minuut waar er 60 van in een uur gaan) maken het echter wel een leuk puzzeltje. Want alhoewel wat ingewikkeld, het blijven maar stomme cijfertjes. Nu kunnen PC’s doorgaans wat beter met cijfertjes omgaan dan mensen. Tenminste, als de PC goed uitgelegd wordt wat er met de cijfertjes moet gebeuren. (want PC’s zijn nog dommer dan cijfers) Dus kroop ik enkele weken geleden vol goede moed achter Excel; een spreadsheetje zou toch zo gemaakt kunnen worden?

de PCA calculator

Al gauw bleek dat ik me wel enigszins had vergist: de eerste versies van het programma waren niet erg nauwkeurig. En de reden dat ik er aan begonnen was, een simpele manier bedenken om te voorkomen dat mensen ‘s nachts wakker moeten worden gemaakt omdat er cassette’s verwisseld moeten worden, had ik nog niet eens kunnen programmeren.

De vijfde versie lijkt het echter vrij goed te doen: Bram’s PCA-calculator versie 0.5beta. Op de afbeelding hieronder het hoofdscherm (tevens het bedieningspaneel) van de PCA-calculator. (voor linkjes: zie onderaan deze blogpost)

Afb: hoofdscherm van de PCA calculator. Klik voor groter.

Het enige dat men hoeft te doen is het invullen van enkele variabelen, die in de lichtblauwe vakken zijn ondergebracht:

• Resterende Inhoud Cassette: de hoeveelheid medicatie die nog in de pomp zit
• Infusiesnelheid: het aantal ml dat de pomp per uur afgeeft
• Bolusvolume: de hoeveelheid die de zorgvrager middels de PCA functie kan afgeven
• Max. aantal bolussen per dag: het aantal bolussen per dag
• Min. volume van de cassette: als de pomp een functie heeft om te alarmeren bij een bepaalde hoeveelheid resterende medicatie, kan dat hier worden ingevuld.

Op basis hiervan rekent de PCA-calculator uit tot wanneer de pomp morfine kan leveren, met inbegrip van alle bolussen: de vervangdatum. De vervangdatum geeft de datum en tijd aan wanneer de cassette dient te zijn vervangen. Hierbij worden de uitkomsten van drie scenario’s gegeven:

1. het gebruik van alle bolussen (Eerste vervangdatum),
2. het gebruik van 50% van de beschikbare bolussen
3. een scenario dat uitgaat van de afwezigheid van het gebruik van bolussen.

Daarnaast kan het begin en het einde van de nacht worden aangegeven. (op de afbeelding hieronder van 22.00-9.00 uur) Deze grenzen worden gehanteerd om de calculator automatisch te laten corrigeren wanneer een vervangdatum in de nacht zal vallen.

De PCA calculator corrigeert automatisch wanneer er 's nachts een cassette zou moeten worden vervangen.

Wanneer de vervangdatum héél dichtbij komen gaan er ook alarmbellen rinkelen. Wanneer er (na aftrekken van het toedienen van één bolus, in dit geval 1,5ml), nog genoeg is om minder dan 1uur  morfine te leveren, geeft de PCA-calculator een bescheiden signaal:

1e alarm bij lage resterende hoeveelheden

Wanneer er na aftrekken van één bolus er minder dan het minimaal volume van de cassette overblijft, wordt dit wat duidelijker aangegeven.

2e alarm bij lage resterende hoeveelheden

De rest van de cellen in de spreadsheet zijn verborgen, vergrendeld en beveiligd met een wachtwoord: gerommel in de programmaregels zou de PCA-calculator danig ontregelen en wie heeft er op de ‘werkvloer’ nu interesse in al die rekenregels? Het resultaat telt.

Potentiële voordelen

Het uitvogelen van de programmaregels was zoals gezegd een leuk puzzeltje, maar ik denk dat een dergelijk stukje software wel degelijk voordelen kan hebben in de praktijk.

• het werkt snel (meer tijd voor zorgvragers, minder arbeidskosten)
• het werkt precies
• minder foutgevoelig dan hoofdrekenen
• het kan te vroeg verwisselen van cassettes voorkomen (duur)
• inzet van personeel kan preciezer, wanneer bevoegd personeel niet standaard aanwezig is. (minder cassettes verwisselen = minder arbeid = minder duur)

Als nadeel zou kunnen worden genoemd dat er minder wordt gerekend door zorgverleners, wat hun competenties op dat gebied niet ten goede zou komen. Maar deze opgave is, om het precies te doen gewoon wat aan de moeilijk kant en levert feitelijk altijd een benadering op. Want misschien was u er ook achter gekomen dat het aantal bolussen ‘heel’ moet zijn (naar boven afgerond) en dat dit direct invloed heeft op de hoeveelheid medicatie (en dus de tijd) die voor infusie beschikbaar is. Het lijkt me interessant om te zien hoeveel tijd het scheelt om 100 x een berekening te doen op papier en dezelfde berekening met de PCA-calculator. Ik heb een vermoeden wie er gaat winnen…

Het zou natuurlijk helemaal interessant worden als er een apart programma van kan worden geschreven (voor op een smartphone?), maar daarvoor ontbeer ik de nodige programmeerkunsten. Wellicht is de kans klein, maar mocht er een programmeur meelezen die zin heeft om pro deo te programmeren… Een andere optie zou integratie in een elektronisch zorgdossier zijn, maar laten we niet op de zaken vooruit lopen; het is een ‘beta’ versie, wat zoveel wil zeggen als:

Feedback wanted!

Ik ben erg benieuwd wat de lezers er van vinden. Ziet men mogelijkheden voor de praktijk? Of obstakels? Laat uw reacties, tips, gevonden bugs, truucs en andere mededelingen over de PCA-calculator achter in een reactie. Voor de fanatieke nerd wil ik natuurlijk met alle liefde het bronbestand op de mail zetten waarin de programmaregels door te spitten zijn: een paar honderd rekenregels vol Boleaanse logica. Zoals op het plaatje bovenaan deze blogpost wordt gesteld: All that for a 6?

Yes, all that for a 6. Verpleegkundige wiskunde, leuker wordt het niet.

Links naar de PCA-calculator

• Download de PCA-calculator De calculator is gemaakt met Excel 2007. (extensie: .xlsx)  Een versie voor Excel 97-2003 (.xls) vindt men hier.
• Google Docs link: via de Google Docs link is de PCA-calculator ook te openen m.b.v. Google Docs. Met alvast een waarschuwing voor de lay-out.

Disclaimer
Aan het gebruik van de PCA-calculator kunnen vanzelfsprekend geen rechten worden ontleend.

Lang, lang, geleden, in een land hier ver, ver vandaan werd eens een meisje geboren. Haar ouders noemden haar ‘Florence’. Florence werd gedurende haar leven met de zelfkant van de wereld in contact gebracht. Of, althans, ze heeft zichzelf daarmee in contact gebracht. Als ‘kill ‘em all and let some god sort them out‘ een gangbaar oorlogsprincipe is, dan was Florence God. Goed, alwetend was ze allerminst  maar behept met een scherpzinnige pen zette wel even de verpleegkundige op de kaart.

Niettemin lijkt een trend waarin de verpleegkundige ineens héél erg hot is nog wel eens te willen samenvallen met een periode waarin een oorlog woedt. Of dat nu allemaal in het voordeel van het vak is… Nou ja, Florence maakte er dankbaar gebruik van. Hoewel ze met haar keuze de goed doorvoede familie Nightingale waarschijnlijk meer dan eens hoofdschuddend heeft doen wegkijken, denk ik dat er weinig mensen zó beroemd zijn. In ieder geval niet uit haar familie. Omdat het haar verjaardag was, de 12e van mei, ‘vieren’ we de dag van de verpleging, diens voeten diep in het bloedrood van de oorlog in de Krim. Feli Florence.

EHBO/LOTUS in actie

Een perfecte dag dus om eens een leuk symposium te organiseren. En zo geschiedde. Samen met mijn vijf collega-bestuursleden van S.V. Hysteria, de studievereniging van de opleiding Verpleegkunde van Saxion, organiseerden we  ’Kwaliteit. Ook na de tijd!‘. Zesenzestig deelnemers (studenten en docenten) en twaalf sprekers/workshopleiders maakten er een leerzaam en gezellige symposium van.

Lex Tabak (ja, dé Lex Tabak) kwam al ZZP’end vanuit het Wilde Westen, er was een ervaringsdeskundige uit de GGZ die samen met een duaalstudente sprak over empowerment, studenten kregen handvesten om hun argumenten beter te ordenen, er was een te gek EHBO/LOTUS duo,  en nog veel meer. Genoeg om 3 rondes aan workshops te geven. Allen, ook die ik niet genoemd heb: bedankt! Het was nogal een planmatig avontuur; maar met soms meer geluk dan wijsheid kwam uiteindelijk alles toch op de pootjes terecht en leek iedereen tevreden.

uw aller

Het organiseren van zo’n symposium, zeker als je dat zoals ons nog nooit hebt gedaan, is echter nogal een kluif. (en een van de redenen dat het hier de laatste tijd wat stiller is) Maar het is mooi te zien dat de bereidwilligheid om mee te werken aan een symposium dat 5 (vijf!) euro per persoon kost groot is. Docenten die tot twaalf uur ‘s nachts aan het mailen zijn en ‘papadag’ opschuiven, de directeur die een zegje komt doen, mooi ontworpen presentaties, arrangementen voor parkeerplekken in hartje Enschede, bergen beschikbare A/V apparatuur en gratis tijdschriften (bedankt EBP, V&VN Ambulancezorg, Vredehof uitvaartverzorging, TvZ!) en – heel belangrijk – gratis koffie en thee.  Om eens wat te noemen. Dank aan allen!

Volle bak!

Natuurlijk ben ik ook dank verschuldigd aan mijn mede-studenten die zich tot gisteravond laat nog aan hebben gemeld.

En last but not least: mijn collega bestuursleden van S.V. Hysteria. Bedankt voor een erg leuke samenwerking, you rock.

Volgend jaar weer wat mij betreft!

Linkje:

Medinose: lichttherapie bij hooikoorts of ‘Pumpkin Positive’ Oplichterij?

vriendelijke groet,

uw aller weblogger.

Om in de tussentijd wat ruimte te bieden voor reactielustigen aan u de zeer algemene, maar naar mijn idee belangrijke vraag:

Wat is verpleegkunde?

Het antwoordapparaat neemt uw reacties graag aan. Spreek na de piep uw bericht in. Alle meningen zijn welkom en tot later.

Piep.

Verpleegkundig en verzorgend Nederland buitelt over elkaar heen. Vanwege een HBO-V student. Nou ja, indirect dan, want de HBO-V student heeft een beste knuppel in een hoenderhoek gegooid: zij wenste een cliënt in de thuiszorg niet te voorzien in diens seksuele gerief. Of, om het wat duidelijk te stellen: het aftrekken van een cliënt vond zij buiten haar boekje gaan.

En nu is het heibel in de keet. NU’91, niet mijn favoriete beroepsvereniging geef ik toe, is als een bok op de haverkist gesprongen en opende een website: hier trek ik mijn grens. Of de naam van de website met een knipoog gezien kan worden weet ik niet, maar ik denk dat het een toevallig woordgrapje is geworden. Overigens lijkt de website niet zo goed te werken op het moment. (update: de website is online, maar heeft nog niet veel om het lijf)

Nu’91 is goed pissig, zo lijkt het. Het vragen om een seksuele handeling door een verzorgende of verpleegkundige is volgens hen een belediging en als zodanig strafbaar. Hoe ze tot die rationele komen is verder onduidelijk, er wordt gewoon gesteld dat het zo is. En dat ze manieren zoeken om het aanhangig te maken bij justitie. Wat ze daarmee precies bedoelen is ook onduidelijk. Vaagheid grossiert dus. Gaan ze werkelijk de betreffende cliënt aanklagen? Dát zou een schande zijn.

Wat wel interessant is; het lijkt ineens klip en klaar waar de grenzen van het vak liggen, de reacties waarin gesteld wordt dat dit ‘absoluut’ niet bij het vak hoort, of kan horen zijn niet van de lucht. Eveneens zonder verdere onderbouwing natuurlijk, want roepen dat iets ‘nu eenmaal gewoon zo is’, is veel makkelijker. Gezien de geschiedenis van het mooie vak hoop ik dat het direct duidelijk is waarom er haken en ogen kleven aan ‘het is nu eenmaal zo’. Gode zij dank hoeven we niet meer aan de eisen van Florence Nightingale te voldoen, want dan had ik als atheïst weinig in de zorg te zoeken.

Natuurlijk is het zo dat de beroepscode niet stelt dat het verrichten van seksuele handelingen bij het vak hoort. Dat geldt ook voor het geven van injecties, of het inbrengen van een katheter. Dus daar komen we ook niet veel verder mee. Tot op heden bekruipt mij dus het gevoel dat deze onderbuikkwestie vooral vanuit de onderbuik beredeneerd wordt. En dát is iets waar men heel erg hard voor moet waken naar mijn idee.

Jos Kaldenhove schreef er – naar mijn mening – de tot nog toe meest rationele verhandeling over op zijn nursing-weblog. Ik deel Jos’ eerste opwelling en dacht direct aan Marjorie Gordon en haar 9e functionele gezondheidspatroon (FGP): Seksualiteit en voortplantingspatroon, het meeste ‘enge’ patroon dat de verpleegkunde schijnbaar rijk is. Aan de andere gezondheidspatronen komen we graag tegemoet: u heeft een CVA gehad en bent daardoor hemiplegisch? Een dagelijkse wasbeurt is geen probleem, zelfs niet als we tot onze ellebogen in de ontlasting komen te zitten. Als het moet zorgen we er zelfs voor dat u van die ontlasting afkomt m.b.v. allerlei hoog opgaande laxantia’s. Hoort bij het vak. U bent door uw spierziekte niet in staat om te voorzien in uw masturbatiepatroon en heeft ingang gevonden bij een zorgverlener die u vertrouwd?

ONMOGELIJK! EEN SCHANDE! EEN BELEDIGING! Hoe haalt u het in uw hoofd om ook maar de vraag te stellen? De vakbond zal juridisch het onderste uit de kan halen, dat u het even weet. Snotjandorie.

Hans Becker (ik weet niet of het dé Hans Becker is) reageert in een reactie op de weblog van Jos Kaldenhove als volgt:

Een non-probleem. Mijn zus was in de jaren 60 afdelingshoofd in een groot ziekenhuis. Zij vertelde toen al dat sommige verpleegkundigen mannen aftrokken die ernstig in hun bewegingen waren beperkt en er om vroegen. Dat gebeurde gewoon, zonder ophef of discussie. En als er een zuster was die het niet wilde, dan was er een collega die wel bereid was om dat even te doen. Een zorgtaak, niet meer en niet minder.

Ik moest bij het lezen ervan direct denken aan de euthanasiediscussie zoals die ontsponnen wordt in het boek ‘Verlossers naast God’ door Anne Mei The, dat ik onlangs las. (dikke aanrader overigens) Daarin beschrijft zij dat een vrij gebruikelijke praktijk – het verlossen van patiënten uit lijden door het overlijden actief te bespoedigen – sinds de jaren 60 en 70 in een voornamelijk juridische discussie is terechtgekomen, waarbij de Nederlandse arts – bewust danwel onbewust – een minder beduidende rol heeft gespeeld dan waarschijnlijk wenselijk is geweest. Gaan we met deze discussie een nieuw hoofdstuk toevoegen aan het boek ‘verjuridisering van de zorg’? Nu’91 lijkt daarop in te spelen.

Maar dan de hamvraag: zou ik het doen? Als man acht ik de kans relatief klein dat ik een dergelijke vraag voorgeschoteld krijg, maar dat zou ook te maken kunnen hebben met mijn incompetentie als zorgverlener m.b.t. Gordon’s 9e FGP. En wat als mijn vriendin – die verpleegkundige is – vertelt dat ze, geheel hygiënisch verantwoord een van haar patiënten manueel heeft bevredigd? Als ik er aan denk voel ik dat niet als een probleem, al eet ik m’n schoen op als m’n vriendin het zou doen. En: zou ik onderscheid maken tussen mannen en vrouwen?

Het lijkt me zinnig om de zaak enigszins te analyseren voorbij mijn ‘gut-feeling’.

Ik ben rationeel in staat om de biologische beleving van seks te scheiden van de emotionele beleving. Als een getrouwde man masturbeert met een beetje porno – al dan niet samen met zijn vrouw – zie ik dat allerminst als een ethisch onmogelijk geheel. Dat is natuurlijk absoluut geen rationale om te stellen dat daarom een zorgverlener in zou moeten gaan op de vraag om een seksuele handeling, maar maakt mij wel duidelijk dat seks verschillende aspecten heeft, die we niet (alleen) vanuit onze persoonlijke onderbuik moeten benaderen. Want dan wordt het een markt waarin het ene viswijf tegen het andere viswijf op gaat bléren.

Een verdere ontleding brengt me bij de vraag: wat als ik een apparaatje had dat ik op een gevoelig onderdeel van het geslachtsorgaan van een cliënt kan doen? Een apparaatje dat lekker trilt. Of een mechanische vagina? Je kunt het zo gek niet bedenken of Christine le Duc levert het wel. (nu vind ik dat allemaal niet zo gek, maar wellicht dat puriteins Nederland daar wat anders over denkt) Ik stel een zorgplan op, geheel PES-, Carpenito- en SMART-verantwoord en de interventie is het op aanvraag van de cliënt het apparaat aanbrengen, even de kamer verlaten en een minuutje of tien later de boel opruimen. Handschoentjes aan en geen centje pijn. Ik zie daar – werkelijk – geen enkel probleem in. Als zorgvrager zou ik me waarschijnlijk zelfs verheugen met het idee dat ik aan een dergelijke zorgvraag tegemoet kan komen en daar iemand een zeer prettig gevoel bij kan laten ervaren.

Het probleem lijkt dus – als mijn analyse correct is – te zitten in het feit dat een zorgverlener deze handeling zélf uitvoert. Een handeling verbonden met dat enge gezondheidspatroon. Is dat werkelijk een reden om de handeling en/of zelfs maar de vraag erom te bestempelen als een belediging voor het vak? Als ik wederom een parallel trek met de euthanasiepraktijk zoals die heden ten dage geldt zou ik kunnen stellen dat de zorgverlener vrij is in het al dan niet ingaan op deze vraag: De arts mag u – mits voldaan aan enkele eisen – doden. Ik – en vele anderen met mij – zien dat als een groot goed. Helemaal interessant wordt het als we het verhaal van dr. Kevorkian in de vergelijking betrekken. Die had nl. een apparaat gemaakt waarmee mensen zélf een einde aan hun leven konden maken. With a ‘flick of the switch’, om AC/DC te citeren.

Maar de verpleegkundige mag u ABSOLUUT NIET voorzien in uw seksuele behoefte. Uitgesloten! Waarom dat precies zo is, vertellen we lekker niet: beroepsgeheim. Of zo. In ieder geval: sliep uit en lekker puh! U heeft het er maar mee te doen, met het puriteinse zooitje bij Nu’91.

Wie is Nu’91 om te bepalen hoe ver de zorgverlener daarin gaat? Het is ronduit paradoxaal dat ze stellen dat ‘jij de grens trekt’. Nee, dat doet Nu’91 wel voor u en gooit en passant een berg kinderen met het badwater weg.

Als zorgverlener voel ik me daarin nogal ‘genaaid’ en doet mijn vertrouwen in de schreeuwerds van Nu’91 nog verder dalen.

Dirt, decay, decline and death: daar wil ik vandaag eens wat over schrijven. Niet in de laatste plaats omdat op Ars GeriatriCare de laatste tijd wat te weinig is geschreven over die ‘geriatricare’. Maar in het licht van een grote aandacht voor het ‘active aging’ discours, waarin 100 jarigen nog druk aan het kogelstoten zijn, of 80+ jarigen beginnen met een studie filosofie, lijkt het me ook wel eens goed om de andere kant te bekijken: dirt, decay, decline and death dus. Vuil, verval, afwijzing en de dood. Gezellig klinkt het niet, belangrijk is het wel.

Anna Whitaker

Anna Whitaker (2009) schreef er een bijzonder interessant artikel over in Journal of Aging Studies. Want, om met Anne Mei The te spreken: wat betekent het nu om in een verpleeghuis te wachten op de dood? En dan met name: welke plaats neemt het lichaam in dat proces in? Whitaker stelt dat vanuit een diep geworteld dualisme (waarin lichaam en geest gescheiden zaken zijn) de aandacht voor juist dat (vervallende) lichaam achterwege is gebleven. Iedereen die een mens met bijv. een CVA of hersentumoren heeft verpleegd, weet echter dat die lichamelijke ‘ontsporing’ een vergaand effect op de psyche zal hebben. Hoewel het volgens Whitaker belangrijk is geweest dat het proces van ‘positieve’ veroudering veel aandacht heeft gekregen, zou het een tekortkoming zijn om die andere kant – die we wellicht liever niet zien – onderbelicht te laten.

Om ook hier zicht op te krijgen dook Whitaker in Stockholm het verpleeghuis in: zeven maanden van participerend onderzoek en vele informele gesprekken vormden de basis voor haar artikel ‘The body as existential midpoint—the aging and dying body of nursing home residents‘: het lichaam als existentieel middelpunt: het verouderende en stervende lichaam van verpleeghuisbewoners. In het artikel beschrijft ze vijf thema’s die in haar onderzoek naar voren zijn gekomen en die ik zal trachten te ontleden in de rest van deze blogpost:

1. the incapable body
2. bodily needs – bodily dependance
3. bodily change and alienation
4. the inevitable death of the body
5. body stories and ‘body wanderings’

Het lichaam dat niet meer kan

De ouderdom komt met gebreken: een bekend gezegde, dat geladen is met de overtuiging dat ziekte hoort bij de ouderdom: je kunt er vergif op innemen dat bijvoorbeeld je geheugen achteruitgaat. Whitaker ontdekte echter dat het voor de bewoners die ze sprak niet iets was waar ze ‘rekening’ mee hielden gedurende hun leven. Het lichaam stelde hen voor ernstige – en plotselinge – verstoringen van hun levensvisie en plannen. Whitaker citeert verpleeghuisbewonders Agnes en Sigrid:

Sigrid yawns, “I feel old and tired, and I had a bad night last night, I’m so exhausted.” Agnes gently rubs her legs. “My legs and feet hurt so today.” She strokes her lips. “There is something here, something rough …” I say that her lips are dry. Her eyes are sleepy and filled with tears. “I need to get to an examination room.” she says suddenly. “Examination?” “Yes, so I can get well again. That’s what I want.”

Andere belangrijk aspecten van ‘het lichaam dat niet meer kan’ waren de veelvuldige aanwezigheid van pijn en moeheid. Maar ook incontinentie kan een belangrijke rol spelen met als gevolg schaamte, vernedering en frustratie vanwege het lichaam dat niet meer kan

Lichamelijke behoefte en afhankelijkheid

Bewoners van een verpleegafdeling hebben 24 uur per dag zorg en toezicht nodig. Zonder die zorg zou het – letterlijk en figuurlijk – een puinhoop worden, maar mét die zorg is het ook lang niet altijd een pretje: men is afhankelijk van anderen en beperkt in het doen en laten. Die twee aspecten kunnen ook samen gaan, waardoor de ander de beperking oplevert:

If I say something … or if I say no, they [the staff] do what they like with me anyway… (Oscar, 87).

Het eerste waar ik dan aan denk zijn zaken als ‘toiletrondes’ en iedereen voor 10 uur schoon en gestreken aan tafel. Whitaker heeft het bij de bespreking van de behoeftigheid ook over de relatie met ‘kwetsbaarheid’ en ‘de werkelijke behoefte aan zorg’; behoeftigheid werd als minder belangrijk (‘subordinate’) ervaren. Zij stelt verder dat de verhouding tussen autonomie en afhankelijkheid niet zouden moeten worden gezien als tegenpolen, maar als complementair en co-existerend: afhankelijkheid is – altijd – een onvermijdbaar aspect van het leven en kan als zodanig niet worden toegeschreven aan bijvoorbeeld de achteruigang van het leven. (al zal dit afhankelijkheid onherroepelijk vergroten)

Misschien interessant is het vermelden van wat Annelies van Heijst (2008) over behoeftigheid en kwetsbaarheid zegt. In haar boek ‘Menslievende Zorg’ besteedt ze vrij uitgebreid aandacht aan het verschil tussen deze twee zaken. Ze stelt dat behoeftigheid en afhankelijkheid verschillen in de wijze waarop ze gevaar kunnen opleveren voor de mens: de behoeftige mens loopt gevaar wanneer er ‘gelaten‘ (niet gedaan) wordt, de kwetsbare mens loopt gevaar wanneer er (verkeerd) ‘gedaan‘ wordt. Ik vond het in ieder geval verhelderend, aangezien de twee woorden nogal eens als synoniem worden gebruikt, maar volgens de stelling van van Heijst duidelijk verschillen. But I disgress…

Lichamelijke veranderingen en ‘verafstandelijking’.

Een van de bewoners van het verpleeghuis stelde haar lichaam voor als ‘wrinkly, skinny, ugly and even stinky’. Rimpelig, mager, lelijk en zelfs stinkend. Precies die zaken die we in de hedendaagse maatschappij wensen te mijden als de pest, alhoewel ‘mager’ in dat opzicht een wat vreemde plek in lijkt te nemen. In het licht van het verpleeghuis valt dat echter te verklaren; ondervoeding is daar een veel voorkomend probleem.

De achteruitgang van het lichaam is een onontkoombaar proces, dat op een verpleegafdeling in alle hevigheid duidelijk wordt. Volgens Whitaker boden de bewoners die ze sprak weerstand aan dit verval: ze wilden er zo lang mogelijk mooi en goed verzorgd uitzien en lekker ruiken: naast een zekere mate van overgave was er dus ook sprake van weerbaarheid. Niettemin is het proces van afscheid moeten nemen van wat ooit het ‘eigen’ lichaam was veelal  aanwezig, zoals duidelijk wordt uit het volgende citaat van Marianne:

“There are no limits to human suffering” [she sighs] … (pause)…“This…look here!” [She lifts her arm and slaps the sagging skin of her upper arm] “This was once me; these are the remains of my past self.”

In dit citaat komt naar voren wat ik beoogde met de opzet van de titel van deze blogpost. Naast het gebruikelijke lichaam als instrument van ‘het zelf’ het lichaam is (‘sterven van’), is het lichaam ook het zelf (‘sterven in’). Het dualisme waarin lichaam en geest als gescheiden worden beschouwd, versplinterd in het licht van het oude en stervende lichaam. De hierboven aangestipte invloed van bijvoorbeeld een CVA op de psyche is heel belangrijk; iemands indentiteit veranderd ingrijpend ten gevolge van een (zuiver) lichamelijk proces.

Het proces van verafstandelijking van het lichaam (zoals ik ‘alienation’ vertaal) is daar echter ook een gevolg van. Het zelf en het lichaam komen niet meer overeen in behoefte en capaciteit. Wat ooit hét middel was om aan wensen te voldoen (het lichaam), draait nu de rollen om en geeft richting aan wensen, maar levert tegelijkertijd een beperking op aan de mogelijkheid om aan deze wensen te voldoen.

De onvermijdelijke dood van het lichaam

Praten over sterven gebeurde volgens Whitaker veel en was veelal verbonden aan de beleving van het lichaam. In de gesprekken werd de toekomst vaak bezien vanuit het uitzicht op de dood. Volgens sommigen was het een langzaam stervensproces, waarin stukje bij beetje steeds meer ingeleverd wordt.

You wither away day by day, and it feels as if death would come as a relief”

Interessant is wat Whitaker stelt over de aard van de vraag over het ‘waarom’ die de verpleeghuisbewoners stelden. Niet het ‘waarom ik’, of ‘waarom nu’, maar het ‘waarom op deze manier?’, was een veelgehoorde vraag, wat volgens Whitaker een duidelijke link oplevert met het lichaam dat het begeeft.

De verhalen van én door het lichaam

Het laatste onderdeel dat Whitaker behandelt betiteld zij als ‘body stories and ‘body wanderings’, wat zich wat lastig laat vertalen. Belangrijk is in ieder geval de constatering (ook door andere auteurs) dat de bewoners klaarblijkelijk wilden praten over hun lichaam. Whitaker citeert daarbij Frank, die stelt dat het vertellen van de verhalen twee kenmerken heeft: het is persoonlijk en sociaal.

Stories have to repair the damage that illness has done to the ill person’s sense of where she is in life, and where she may be going. Stories are a way of redrawing maps and finding new destinations. /…/ Stories of the illness have to be told to medical workers, health bureaucrats, employers and work associates, family and friends. Whether ill people want to tell stories or not, illness calls for stories

Het vertellen van verhalen vormt een manier om te compenseren voor de schade die wordt geleden t.g.v. lichamelijke achteruitgang. Maar het lichaam kan zélf ook een middel van communicatie worden, zoals Whitaker probeert duidelijk te maken met de beschrijving van een gesprek met Elin, een 94 jarige vrouw met een dementie:

She bares her arm, takes my hand and puts it on top of a bruise, looks at me and then lowers her eyes. I gently pass my hand over the bruise and say quietly: “Oh, what happened here?” She keeps silent, takes my hand again and puts it to her cheek. Her face is wrinkled and her mouth without teeth. Crust in her face and matter in her eye. Thin and transparent. I fondle her cheek. She says something inaudible, for a long time keeps on murmuring something impossible to make out. Then after a while she says with an unexpectedly strong voice: “And what now?”

Elin raakt met Whitaker in gesprek over haar lichaam, maar ook door haar lichaam (a bodily wandering). Whitaker stelt in dit licht dat naast dat het oude lichaam vraagt om verzorging als object (bed-and-body-work), het ook een plek (of ‘arena’ zoals ze schrijft) is van communicatie, bevestiging en aanraking. Deze twee verschillende aspecten van het lichaam dienen duidelijk onderscheiden te worden, iets waaraan volgens Whitaker maar zeer zelden aandacht wordt besteedt in de ouderenzorg. Ik vraag me af of dat wellicht óók gevolg is van een dualistische kijk op lichaam en geest.

U – familie, vrienden en zorgverleners, bent in ieder geval gewaarschuwd! Waardeer het lichaam van de oudere in diens volle glorie én verval. Zie het niet als iets dat louter vraagt om een wasbeurt, maar ook als epicentrum van het bestaan. Een bestaan waarin dirt, decay, decline and death belangrijke onderdelen zijn.

Bronnen:

Van Heijst, A. (2008). Menslievende Zorg. Kampen: Klement

Whitaker, A. (2009). The body as existential midpoint—the aging and dying body of nursing home residents. Journal of Aging Studies. [DOI] [CUL]

Update: Michael Hawkins blog appears to be back online!

Dear WordPress.com,

Maloney is NOT a doctor by any reasonable measures – and Maine’s measures are not reasonable! He has NO qualifications which earn him that title beyond the state’s bogus measurements!

Don’t get me wrong: I really like WordPress. But THIS is a (nice) description of pure BULLSHIT. That’s because you need a bull to produce the amount of shit you’re right now shitting the shit out of the blogosphere with.

Pulling Michael Hawkins’blog on behalf of a happily gobbledygook promoting bogus quack is a stinking disgrace, which would mean an insult to even the most ugly smelling piece of poop (and I’ve smelled some) would one want to draw a comparison.

So let’s state it again:

Maloney is NOT a doctor by any reasonable measures – and Maine’s measures are not reasonable! He has NO qualifications which earn him that title beyond the state’s bogus measurements!

Yes, I’m shitting on the big heap – as we say in Holland – but right now that only adds up to taking a dump into a damping crater of smelling shittiness that has been created on impact of one giant turdcomet.

So, pretty please with a pink ribbon, get Michael Hawkins’ blog back online. And don’t forget to wipe thoroughly

Thank you.

H/T to Laikas and Cryptocheilus