Tegenwoordig reken ik vrijwel dagelijks op mijn stageplek. Doorgaans gaat het om vrij simpele kwesties van optellen en aftrekken bij het bereiden van injecties en dergelijke. Niettemin komen er soms wat meer uitdagende opgaven voorbij.
Een (draagbare) medicatiepomp met PCA functie. Afb. van www.medtecmedical.com
Zo kan het voorkomen dat een stagiaire het lumineuze idee krijgt om de PCA functie van een PCA pomp te gebruiken bij een cliënt met ernstige pijnklachten. (PCA= patient controlled analgesic) Mensen die ik ken en er gebruik van maken of hebben gemaakt zijn er over het algemeen goed over te spreken. Met een PCA pomp is er volgens hen betere controle bij pijnbestrijding, al geef ik toe de wetenschappelijk evidence niet te kennen. Wel heb ik ontdekt dat het rekenen met dergelijke pompen wat voeten in de aarde kan hebben.
Waar een infusiepomp die op een constante snelheid loopt recht-toe-recht-aan rekenwerk oplevert loopt het op die manier spaak wanneer een zorgvrager zelf een shot medicatie kan toedienen, bijvoorbeeld bij doorbraakpijn.
Een arts schrijft medicatie voor in een bepaalde vaste dosis per uur, (bijv. morfine 1,5 ml/uur) en daarnaast een aantal keer een bolus (meestal de hoeveelheid die per uur is voorgeschreven) voor ‘zo nodig’. Op de pomp kan dit worden ingesteld m.b.v. een timer: 6 x per dag een dosis voor zo nodig levert op dat de zorgvrager om de vier uur een extra stukje zorg kan aanvragen met een druk op de knop. Heel easy. Maar het levert echter wel een aantal extra onbekenden op bij het rekenen met de pomp.
Rekenen maar…
De kift zit ‘em natuurlijk in het feit dat er een cassette aan de pomp zit (het grijze geval onderaan de pomp op het plaatje), die niet tot sint Juttemis medicatie kan leveren. Na verloop van tijd gaan er alarmbellen rinkelen en raakt de medicatie op. En dat gaat nog iets sneller als iemand regelmatig gebruik maakt van de PCA-functie.
Wel nu: pak pen en papier en reken even mee:
We hebben een pomp die met een constante snelheid van 1,4 ml/uur loopt. Om de vier uur kan de zorgvrager een bolus van 1,4 ml afgeven. In de cassette zit nog 78,3 ml, dat heb je tussen 12.00 en 12.15 uur bekeken. De hamvraag: hoe lang kan de zorgvrager het nog minimaal uithouden met z’n medicatie? Wanneer moet de verpleegkundige worden ingeschakeld om de cassette te verwisselen? En gaan we de zorgvrager ‘s nachts wakker maken om de cassette te verwisselen? Lijkt me niet.
Als u een manier heeft gevonden om het vraagstuk algebraïsch op te lossen ben ik heel geïnteresseerd in uw oplossing. Ik kwam er in ieder geval niet uit: de meerdere onbekenden in de vergelijking (infusiesnelheid, beschikbare hoeveelheid morfine, bolusvolume, minimale tijd tussen twee bolussen, huidige tijd) en de rampzalige manier waarop wij onze tijd tellen (60 sec. in een minuut waar er 60 van in een uur gaan) maken het echter wel een leuk puzzeltje. Want alhoewel wat ingewikkeld, het blijven maar stomme cijfertjes. Nu kunnen PC’s doorgaans wat beter met cijfertjes omgaan dan mensen. Tenminste, als de PC goed uitgelegd wordt wat er met de cijfertjes moet gebeuren. (want PC’s zijn nog dommer dan cijfers) Dus kroop ik enkele weken geleden vol goede moed achter Excel; een spreadsheetje zou toch zo gemaakt kunnen worden?
de PCA calculator
Al gauw bleek dat ik me wel enigszins had vergist: de eerste versies van het programma waren niet erg nauwkeurig. En de reden dat ik er aan begonnen was, een simpele manier bedenken om te voorkomen dat mensen ‘s nachts wakker moeten worden gemaakt omdat er cassette’s verwisseld moeten worden, had ik nog niet eens kunnen programmeren.
De vijfde versie lijkt het echter vrij goed te doen: Bram’s PCA-calculator versie 0.5beta. Op de afbeelding hieronder het hoofdscherm (tevens het bedieningspaneel) van de PCA-calculator. (voor linkjes: zie onderaan deze blogpost)
Afb: hoofdscherm van de PCA calculator. Klik voor groter.
Het enige dat men hoeft te doen is het invullen van enkele variabelen, die in de lichtblauwe vakken zijn ondergebracht:
- Resterende Inhoud Cassette: de hoeveelheid medicatie die nog in de pomp zit
- Infusiesnelheid: het aantal ml dat de pomp per uur afgeeft
- Bolusvolume: de hoeveelheid die de zorgvrager middels de PCA functie kan afgeven
- Max. aantal bolussen per dag: het aantal bolussen per dag
- Min. volume van de cassette: als de pomp een functie heeft om te alarmeren bij een bepaalde hoeveelheid resterende medicatie, kan dat hier worden ingevuld.
Op basis hiervan rekent de PCA-calculator uit tot wanneer de pomp morfine kan leveren, met inbegrip van alle bolussen: de vervangdatum. De vervangdatum geeft de datum en tijd aan wanneer de cassette dient te zijn vervangen. Hierbij worden de uitkomsten van drie scenario’s gegeven:
- het gebruik van alle bolussen (Eerste vervangdatum),
- het gebruik van 50% van de beschikbare bolussen
- een scenario dat uitgaat van de afwezigheid van het gebruik van bolussen.
Daarnaast kan het begin en het einde van de nacht worden aangegeven. (op de afbeelding hieronder van 22.00-9.00 uur) Deze grenzen worden gehanteerd om de calculator automatisch te laten corrigeren wanneer een vervangdatum in de nacht zal vallen.
De PCA calculator corrigeert automatisch wanneer er 's nachts een cassette zou moeten worden vervangen.
Wanneer de vervangdatum héél dichtbij komen gaan er ook alarmbellen rinkelen. Wanneer er (na aftrekken van het toedienen van één bolus, in dit geval 1,5ml), nog genoeg is om minder dan 1uur morfine te leveren, geeft de PCA-calculator een bescheiden signaal:
1e alarm bij lage resterende hoeveelheden
Wanneer er na aftrekken van één bolus er minder dan het minimaal volume van de cassette overblijft, wordt dit wat duidelijker aangegeven.
2e alarm bij lage resterende hoeveelheden
De rest van de cellen in de spreadsheet zijn verborgen, vergrendeld en beveiligd met een wachtwoord: gerommel in de programmaregels zou de PCA-calculator danig ontregelen en wie heeft er op de ‘werkvloer’ nu interesse in al die rekenregels? Het resultaat telt.
Potentiële voordelen
Het uitvogelen van de programmaregels was zoals gezegd een leuk puzzeltje, maar ik denk dat een dergelijk stukje software wel degelijk voordelen kan hebben in de praktijk.
- het werkt snel (meer tijd voor zorgvragers, minder arbeidskosten)
- het werkt precies
- minder foutgevoelig dan hoofdrekenen
- het kan te vroeg verwisselen van cassettes voorkomen (duur)
- inzet van personeel kan preciezer, wanneer bevoegd personeel niet standaard aanwezig is. (minder cassettes verwisselen = minder arbeid = minder duur)
Als nadeel zou kunnen worden genoemd dat er minder wordt gerekend door zorgverleners, wat hun competenties op dat gebied niet ten goede zou komen. Maar deze opgave is, om het precies te doen gewoon wat aan de moeilijk kant en levert feitelijk altijd een benadering op. Want misschien was u er ook achter gekomen dat het aantal bolussen ‘heel’ moet zijn (naar boven afgerond) en dat dit direct invloed heeft op de hoeveelheid medicatie (en dus de tijd) die voor infusie beschikbaar is. Het lijkt me interessant om te zien hoeveel tijd het scheelt om 100 x een berekening te doen op papier en dezelfde berekening met de PCA-calculator. Ik heb een vermoeden wie er gaat winnen…
Het zou natuurlijk helemaal interessant worden als er een apart programma van kan worden geschreven (voor op een smartphone?), maar daarvoor ontbeer ik de nodige programmeerkunsten. Wellicht is de kans klein, maar mocht er een programmeur meelezen die zin heeft om pro deo te programmeren… Een andere optie zou integratie in een elektronisch zorgdossier zijn, maar laten we niet op de zaken vooruit lopen; het is een ‘beta’ versie, wat zoveel wil zeggen als:
Feedback wanted!
Ik ben erg benieuwd wat de lezers er van vinden. Ziet men mogelijkheden voor de praktijk? Of obstakels? Laat uw reacties, tips, gevonden bugs, truucs en andere mededelingen over de PCA-calculator achter in een reactie. Voor de fanatieke nerd wil ik natuurlijk met alle liefde het bronbestand op de mail zetten waarin de programmaregels door te spitten zijn: een paar honderd rekenregels vol Boleaanse logica. Zoals op het plaatje bovenaan deze blogpost wordt gesteld: All that for a 6?
Yes, all that for a 6. Verpleegkundige wiskunde, leuker wordt het niet.
Links naar de PCA-calculator
- Download de PCA-calculator De calculator is gemaakt met Excel 2007. (extensie: .xlsx) Een versie voor Excel 97-2003 (.xls) vindt men hier.
- Google Docs link: via de Google Docs link is de PCA-calculator ook te openen m.b.v. Google Docs. Met alvast een waarschuwing voor de lay-out.
Disclaimer
Aan het gebruik van de PCA-calculator kunnen vanzelfsprekend geen rechten worden ontleend.
cryptocheilus
23 mei 2010
I’m impressed.
Eventuele aanvullingen:
Waarschuwing als iemand verkeerde of onmogelijke of gevaarlijke waardes invoert?
Verduidelijking:
-De restwaarde van de inhoud van de cassette kan nooit meer zijn dan de totale cassetteinhoud.
- infusiesnelheid en bolus >> hoger dan/lager dan
Bram Hengeveld
23 mei 2010
Dank crypto.
Waarschuwingen bij ‘verkeerde’ waarden is een mogelijkheid, maar wellicht beperkt. Zo zijn cassettes in verschillende hoeveelheden te krijgen. Ook speelt hier mijn beperkte ervaring met PCA pompen een rol. Met de getoonde pomp heb ik enige ervaring en hierbij zijn cassettes van 50 en 100 ml te leveren. Een totale cassetteinhoud kan dus variëren. Het zou dan mogelijk zijn om een algemene bovengrens te hanteren (bijv. 100 ml) Aan enig vertrouwen op professionals bij het gebruik van dergelijk hulpmiddelen ontkom je niet.
Mbt de infusiesnelheid en bolus heb je een punt bij perispinale toediening: hierbij is een bepaalde minimaal volume nodig (1 ml) om er voor te zorgen dat de katheter open blijft, maar er is ook een maximum aan de te infuseren hoeveelheid vloeistof (2 ml zo even uit het hoofd). Voor andere toedieningswegen gelden weer andere grenzen.
Annemiek
28 mei 2010
Zo’n rekenmachien is wel handig als het niet in de pomp ingebouwd zit (ik weet niet of het bij die in het ziekenhuis bij ons zit).
Wordt dat werkelijk gedaan om in de thuiszorg op die manier pijnbestrijding te doen? Ik heb er hier nog nooit iemand mee naar huis zien gaan. Dan wordt eerder een langwerkende pijnstiller gegeven, en in hospice heel geconcetreerde druppels morphine voor onder de tong als ze niet meer kunnen slikken. Ook in het ziekenhuis wordt een continue drip via PCA nog maar in uitzondering gedaan. Het is bedoeld als Patient Controlled dus als de patient zelf niet op dat knopje kan drukken is de bedoeling dat er een andere pijnbestrijding is. We hebben ook wel eens iemand met een ademhaling van 5/min gevonden omdat de familie constant de medicatie gaf.
Ik heb zelf als patient pas een PCA gehad, en moet zeggen dat het voor mij goed werkte. 0.2 mg Dilaudid iedere 10 minuten.
Quote: “Als nadeel zou kunnen worden genoemd dat er minder wordt gerekend door zorgverleners, wat hun competenties op dat gebied niet ten goede zou komen. ”
Minder hoeven rekenen zou heel goed zijn. Ik snap niet dat er nog zoveel gerekend moet worden. Het zou een heleboel fouten voorkomen als er meer gestandaardiseerd was en niet elke VK telkens weer medicaties moest mengen, maar als het centraal door de apotheek gedaan zou wordne.
Bram Hengeveld
29 mei 2010
Hallo Annemiek,
Zit niet in de pomp ingebouwd… helaas.
Voor zover ik weet komt het niet veel voor en in de thuiszorg ben ik het nooit tegen gekomen (wel in het hospice, i.s.m. een anaesthesist). Met betrekking tot de ademhalingsdepressie: er zit een ‘dosis lockout’ op de pomp: er kan ingesteld worden hoeveel tijd er tussen twee bolussen dient te zitten. Dus bijv: 1,4 ml per uur en dan iedere vier uur de mogelijkheid om 1,4 ml ineens toe te dienen.
De druppels onder de tong ben ik (nog) niet tegengekomen, een subcutaan verblijfsnaaldje (‘butterfly’) met een simpel spuitenpompje ondertussen redelijk vaak. Dan worden er vaak twee butterflynaaldjes aangelegd, waarbij de tweede dient voor de ‘zo nodig’ medicatie, die door de verzorgenden en verpleegkundigen wordt gegeven. (niet door familie).
En wat betreft het rekenen ben ik het helemaal met je eens. De medicatie voor de pomp op het plaatje kan/moet op mijn stageplek trouwens gemengd worden aangeleverd door de apotheek. Medicatie via spuitenpompen wordt op de afdeling zelf gemengd indien nodig.
Kon je met jouw PCA trouwens iedere 10 minuten zelf een bolus toedienen ? (En verder geen continue infusie?) Of stel ik het me nu verkeerd voor?
Annemiek
29 mei 2010
Ik weet van die lock outs, natuurlijk. Ik ben het zelf nog nooit tegen gekomen dat iemand maar iedere 4 uur een zonodige dosis kon nemen. Die PCA’s zijn toch bedoeld om vaker een kleine dosis toe te dienen. Ik kon inderdaad ieder 10 minuten een kleine bolus krijgen. Bij post-op wordt er nooit een continue drip gegeven. (ik had ‘s nachts een epiduraal samen met PCA, en toen de epiduraal eruit ging alleen een PCA).
Ook bij lock-outs kan de patient een overdosis krijgen als de familie maar bij blijft geven terwijl de patient al zo ongeveer in een coma ligt. Daarom heet het Patient Controlled. Niet familie en niet VK’s.
Ik dacht dat je het hier over de thuiszorg had met die PCA’s. In het ziekenhuis is het wat minder relevant om precies te weten wanneer de pomp leeg is, die geeft je dan wel een waarschuwing.